外科手術(shù)患者預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的研究進(jìn)展

嚴(yán)偉巍

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)和肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)， 是指血液異常凝結(jié)于靜脈血管內(nèi)，形成栓子或血凝塊引起不同程度的堵塞，屬于靜脈回流障礙性疾病[1]，是最常見(jiàn)的血管疾病之一，惡性腫瘤手術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)更是高達(dá) 8.4%[2-3]，也是普通外科圍手術(shù)期患者中非預(yù)期死亡的主因[4]，大約1/2的VTE事件是因手術(shù)或急性病入院導(dǎo)致[5]。預(yù)防VTE，可降低死亡風(fēng)險(xiǎn)[6]，有效縮減患者住院費(fèi)用和住院周期，使患者獲益[7]，同時(shí)能夠節(jié)約三級(jí)甲等醫(yī)院的醫(yī)療成本[8]。

VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估包括血栓風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)。而根據(jù)血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分值不同，在基礎(chǔ)預(yù)防措施上應(yīng)增加機(jī)械預(yù)防與藥物預(yù)防[9]。機(jī)械預(yù)防主要包括梯度壓力襪（GCS）和間歇充氣加壓裝置（IPC）[10]等；藥物預(yù)防主要有低分子肝素（LMWH）和新型口服抗凝藥（NOACs）等。本文將其主要內(nèi)容對(duì)外科手術(shù)患者VTE的預(yù)防進(jìn)行綜述。

1 VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

1.1 Caprini評(píng)估

VTE血栓風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)由分管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士共同評(píng)估。外科患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)能夠涵蓋內(nèi)科患者的所有風(fēng)險(xiǎn)，外科手術(shù)是致使VTE的重要獲得因素[11]。為了簡(jiǎn)潔、高效率、快速地對(duì)外科住院患者進(jìn)行VTE的預(yù)防，所有住院患者均可采用Caprini評(píng)估表以提高臨床整體的快捷和效率[12]。Caprini 是最常用的科學(xué)而客觀的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型[13]，該評(píng)估表最早于1991年由美國(guó)外科博士Joseph A. Caprini等設(shè)計(jì)提出，2010年更新，根據(jù)不同的風(fēng)險(xiǎn)具有1、2、3、5分項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)分可累加。該模型簡(jiǎn)易實(shí)用，根據(jù)分值合理地將患者VTE風(fēng)險(xiǎn)分為：極低危(0分)、低危（1～2分）、中危（3～4分)、高危（≥5分）[14]。對(duì)于各類(lèi)外科手術(shù)住院患者，郭一峰等[15]采用抽樣法來(lái)分析髖部骨折患者術(shù)前發(fā)生DVT的主要危險(xiǎn)因素，通過(guò)Caprini風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)能夠精準(zhǔn)預(yù)測(cè)出此類(lèi)患者術(shù)前發(fā)生DVT的高危風(fēng)險(xiǎn)人群；胡智洪等[16]通過(guò)回顧性病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)，分析神經(jīng)外科住院患者Caprini分值和各等級(jí)VTE的發(fā)生概率，經(jīng)統(tǒng)計(jì)驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)Caprini風(fēng)險(xiǎn)模型能預(yù)估神經(jīng)外科住院患者術(shù)后VTE的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；趙艷歌等[17]將500多例行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者隨機(jī)分為對(duì)照組和Caprini組，發(fā)現(xiàn)后者PTE的發(fā)生及病死率顯著低于前者。在應(yīng)用Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型時(shí)應(yīng)綜合不同的患者群體定制不同的評(píng)估時(shí)機(jī)[18-19]：一般患者入院24 h內(nèi)完成入院首次評(píng)估；術(shù)后6 h與轉(zhuǎn)科6 h內(nèi)完成評(píng)估；如病情發(fā)生惡變要重新評(píng)估；腫瘤患者在放化療前后均應(yīng)進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[20]。VTE預(yù)防措施的實(shí)施依據(jù)血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)果，加強(qiáng)血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具統(tǒng)一性的管理，真正有效的落實(shí)預(yù)防措施，可以及時(shí)預(yù)防VTE的發(fā)生[21]。

1.2 出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

根據(jù)住院患者VTE防治流程，Caprini評(píng)估0分以上均應(yīng)繼續(xù)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of Chest Physicians，ACCP）發(fā)布的第 9 版抗栓治療與血栓預(yù)防臨床實(shí)踐指南[22]提出外科住院患者出血危險(xiǎn)因素，包括基礎(chǔ)疾病有關(guān)的出血情況、肝腎功能衰竭、抗凝麻醉和溶栓的使用、難以控制的高血壓等，以及各類(lèi)手術(shù)造成的因素，用以幫助識(shí)別出血風(fēng)險(xiǎn)。ACCP發(fā)布的第10版VTE抗栓治療指南[23]建議，長(zhǎng)期使用抗凝藥物進(jìn)行治療的患者應(yīng)定期給予出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。2018版PTE診治與預(yù)防指南[24]建議，接受手術(shù)、腰穿和硬膜外麻醉前4 h和后12 h均予以評(píng)估患者出血風(fēng)險(xiǎn)。2021年歐洲血管外科學(xué)會(huì)（European Society for Vascular Surgery，ESVS）在線發(fā)表的靜脈血栓管理臨床實(shí)踐指南[25]建議，在給予住院患者應(yīng)用抗凝藥物治療前，應(yīng)先進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，重癥患者病情變化迅速則每日重復(fù)評(píng)估1次。及時(shí)且全面的評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，降低患者出血概率，可以保障患者安全地進(jìn)行術(shù)后恢復(fù)。

2 VTE相關(guān)預(yù)防

2.1 基礎(chǔ)預(yù)防措施

基礎(chǔ)預(yù)防包括下床活動(dòng)、抬高下肢、肢體功能鍛煉，如臥床患者踝泵運(yùn)動(dòng)、中心靜脈置管患者捏拳運(yùn)動(dòng)等；鼓勵(lì)臥床患者翻身，進(jìn)行主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)[26]，做咳嗽和深呼吸[27]；保證充足飲水量；保持良好的心理水平[28]。有研究[29]表明飲酒史影響患者院內(nèi)VTE的發(fā)生率，所以除了指導(dǎo)相關(guān)健康教育外，還應(yīng)養(yǎng)成良好的飲食和生活習(xí)慣，如戒煙、忌酒、控糖等。所有患者都應(yīng)采取VTE基礎(chǔ)預(yù)防。對(duì)于Caprini 評(píng)分 0 分及以上血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議優(yōu)先通過(guò)踝泵運(yùn)動(dòng)作為基礎(chǔ)預(yù)防措施來(lái)防止下肢DVT的發(fā)生，并且入院即可開(kāi)始進(jìn)行[30]。踝泵運(yùn)動(dòng)主要是通過(guò)提高血流速度、產(chǎn)生最佳的血液流動(dòng)模式來(lái)起到預(yù)防作用。黃桂玉等[31]建議每天實(shí)施10～15次的踝泵運(yùn)動(dòng)，每次以20～30組為宜。Wang等[32]建議保持均勻速度來(lái)使踝關(guān)節(jié)實(shí)施從跖屈到背伸的動(dòng)作，每個(gè)方位可停留3 s。路孝美等[33]推薦踝關(guān)節(jié)持續(xù)進(jìn)行環(huán)繞，以30次/min的速度持續(xù)10 min左右，建議早中晚各1次最佳。Li等[34]表示踝泵運(yùn)動(dòng)可明顯改善股靜脈血流峰值和平均流速，通過(guò)改變血液流變學(xué)狀態(tài)能夠有效預(yù)防下肢DVT發(fā)生。劉惠玉等[35]發(fā)現(xiàn)通過(guò)實(shí)施踝泵運(yùn)動(dòng)不僅可以降低下肢DVT的發(fā)生率，更提高了患者的滿意度。而術(shù)后患者采取平臥或半臥位，并不影響踝泵運(yùn)動(dòng)的有效性[36]。

2.2 物理機(jī)械預(yù)防

2.2.1 梯度壓力襪2021版血管壓力治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[37]指出圍手術(shù)期患者應(yīng)用GCS可顯著降低下肢DVT的發(fā)生率，其簡(jiǎn)單易行，適用范圍廣，且安全高效，是目前預(yù)防VTE發(fā)生最常見(jiàn)的物理預(yù)防方式，有效預(yù)防大多數(shù)患者DVT的形成。外科手術(shù)患者入院、術(shù)前甚至術(shù)中都可穿GCS[38]。GCS通過(guò)縮窄靜脈來(lái)增加血流速度和血流量[39]，從而起到改善靜脈瓣膜功能、促進(jìn)靜脈回流、增強(qiáng)下肢深部組織氧合作用[40]。黎蘇等[41]指出肺癌術(shù)后VTE患者接受GCS進(jìn)行干預(yù)治療，可最大限度地降低血栓對(duì)患者的影響。徐曉容等[42]選取膽道外科手術(shù)患者82例，將術(shù)后是否應(yīng)用GCS分兩組進(jìn)行對(duì)照，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)發(fā)現(xiàn)應(yīng)用GCS在預(yù)防VTE方面有顯著效果。仇麗珍[43]選取113例骨科術(shù)后高脂血癥患者中58例應(yīng)用GCS進(jìn)行干預(yù)處理，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用GCS的患者VTE發(fā)生概率明顯低于未使用患者。曾漫琳[44]將是否應(yīng)用GCS的結(jié)腸癌手術(shù)患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，在術(shù)后1周左右時(shí)間應(yīng)用彩色多普勒超聲檢查是否出現(xiàn)VTE，并且比照了兩者大小腿周徑，得出常規(guī)護(hù)理配合GCS能更加有效預(yù)防結(jié)腸癌患者術(shù)后下肢DVT的結(jié)論。2020年VTE機(jī)械預(yù)防中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[45]建議對(duì)接受大手術(shù)的患者一般選用腿長(zhǎng)型露趾GCS，作為機(jī)械預(yù)防VTE的基本預(yù)防方式。

2.2.2 間歇充氣加壓裝置IPC是目前臨床常用的DVT機(jī)械預(yù)防措施，包括下肢壓力泵和足底壓力泵，其是利用充氣與放氣的機(jī)械外力，使腿部周期性膨脹，推動(dòng)下肢血流逆向前進(jìn)，從而促進(jìn)血液回流的裝置[46]。正規(guī)情況下，IPC需要用滿18 h，全麻手術(shù)患者應(yīng)予以24 h使用[47]。腿套宜選擇通風(fēng)透氣的材質(zhì)，在腿部有創(chuàng)面或者其他原因不適合使用下肢壓力泵時(shí)，可選用足底壓力泵來(lái)達(dá)到相似效果，從而預(yù)防 DVT。喻靜等[48]、馬玉芬等[49]對(duì)于關(guān)節(jié)置換、開(kāi)顱手術(shù)等外科患者預(yù)防VTE進(jìn)行臨床試驗(yàn)和對(duì)照分析，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用IPC能夠與預(yù)防性使用抗凝藥物有相當(dāng)效果，且明顯增加了手術(shù)患者深靜脈血流速度，降低D-二聚體水平。高蘭蘭[50]將100例股骨頸骨折術(shù)后患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，得出IPC聯(lián)合遞進(jìn)式護(hù)理干預(yù)在此類(lèi)患者中更為安全有效，可促進(jìn)患者功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥。王振峰等[51]將部分靜脈腔內(nèi)激光消融術(shù)治療大隱靜脈曲張的患者配合IPC應(yīng)用，測(cè)得其術(shù)肢各靜脈血流速度均高于未使用IPC的患者，且并發(fā)癥更少。黃琳鳳[52]、薛婭等[53]將IPC運(yùn)用于胃腸手術(shù)、泌尿手術(shù)和骨科手術(shù)的老年患者，經(jīng)觀察得出圍手術(shù)期應(yīng)用IPC能夠改善凝血功能，降低下肢DVT發(fā)生率的結(jié)論。Lobastov等[54]研究接受大手術(shù)的VTE高?；颊?，將是否額外增加使用IPC分為對(duì)照組和IPC組，發(fā)現(xiàn)后者可顯著降低無(wú)癥狀靜脈血栓的發(fā)生率。而2020年NCCN發(fā)布的癌癥患者VTE防治指南[55]指出：與GCS相比，IPC除顯著減少DVT的發(fā)生外，皮膚相關(guān)的并發(fā)癥更少。

2.3 藥物預(yù)防

2.3.1 低分子肝素預(yù)防VTE的藥物L(fēng)MWH作為首選抗凝藥物應(yīng)用最為廣泛[56]，其主要是用來(lái)阻止、抑制凝血機(jī)制發(fā)展，防止血液異常凝固[57]。LMWH首劑注射時(shí)間應(yīng)早于術(shù)前12 h[58]，如術(shù)后開(kāi)始給予首劑藥物抗凝，則應(yīng)在術(shù)后12～24 h注射[59]。孫繼芾等[60]在使用微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎管狹窄患者時(shí)，聯(lián)合LMWH使用可有效降低炎癥因子及血栓發(fā)生率。蔡李芬等[61]對(duì)PICC置管的乳腺癌手術(shù)患者推廣應(yīng)用低分子肝素鈣幫助降低靜脈血栓的發(fā)生率，且安全性高。劉勇等[62]和丁志輝等[63]等使用藥物聯(lián)合LMWH對(duì)老年骨科手術(shù)患者預(yù)防VTE有顯著效果。張建國(guó)等[64]研究發(fā)現(xiàn)LMWH比阿司匹林能更好地預(yù)防四肢骨折患者血栓形成，降低微血管通透性、血小板抑制能力預(yù)防血栓形成，且使用時(shí)無(wú)需監(jiān)測(cè)，相比阿司匹林更簡(jiǎn)便、副作用更小。

2.3.2 新型口服抗凝藥英國(guó)、美國(guó)、亞洲指南均推薦NOACs預(yù)防外科術(shù)后VTE[65]，美國(guó)血液學(xué)會(huì)發(fā)布基于最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的VTE臨床管理指南推薦，將NOACs作為一線藥物應(yīng)用于VTE高危患者[66]，同時(shí)應(yīng)密切注意出血風(fēng)險(xiǎn)[67]，詳細(xì)記錄用藥史，仔細(xì)觀測(cè)出血癥狀，及時(shí)進(jìn)行用藥指導(dǎo)。代表藥物10 mg利伐沙班片劑有較高的口服生物利用度，患者空腹或隨餐給藥時(shí)具有生物等效性[68]，其安全性較高、無(wú)需檢測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值等優(yōu)點(diǎn)而開(kāi)始逐漸替代華法林，用于VTE的防治[69]。周振宇等[70]將NOACs和傳統(tǒng)的抗凝藥相比較，前者藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)可預(yù)測(cè)性強(qiáng)，治療窗較寬，通常情況下無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)。蔡慶宇等[71]對(duì)中重度腦出血術(shù)后患者分別應(yīng)用利伐沙班和低分子肝素鈣來(lái)預(yù)防DVT，并將其安全有效性和改善凝血功能等方面相比較，發(fā)現(xiàn)利伐沙班效果更佳。魏香蘭等[72]、薛茜等[73]均對(duì)LMWH和利伐沙班在骨科手術(shù)患者術(shù)后的應(yīng)用進(jìn)行比較，利伐沙班口服便捷、依從性好，更能降低術(shù)后VTE發(fā)生率。姚偉等[74]使用利伐沙班來(lái)預(yù)防肝硬化患者脾切除、賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)后血栓，且與傳統(tǒng)華法林治療比較，利伐沙班更為安全，患者恢復(fù)肝功能和凝血功能所需時(shí)間更短。李偉之等[75]在經(jīng)皮血管內(nèi)介入治療布加綜合征患者應(yīng)用利伐沙班抗凝治療，發(fā)現(xiàn)其有助于保持支架暢通，減低大出血等并發(fā)癥。

3 信息化管理預(yù)防VTE

近年來(lái)，信息化建設(shè)不斷推進(jìn)，各種形式的VTE護(hù)理預(yù)警監(jiān)控體系和綜合管理平臺(tái)研發(fā)成為VTE護(hù)理管理熱點(diǎn)[76]，ACCP發(fā)布的第9版[22]推薦搭建信息平臺(tái)定期評(píng)估、審查和反饋，嚴(yán)格啟動(dòng)VTE防治流程，形成完整治療機(jī)制。用信息化的手段對(duì)VTE風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估與防治已充分進(jìn)入醫(yī)院VTE防治體系[77]。醫(yī)護(hù)合作VTE管理信息化平臺(tái)[78]得到充分的重視。合理使用電子產(chǎn)品與通訊工具，創(chuàng)建以患者簡(jiǎn)單易懂為主旨的信息化健康宣教模式[79]，能夠幫助其了解VTE疾病相關(guān)知識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)程度，增加依從性，從而降低VTE的發(fā)生。朱一新等[80]將智能VTE質(zhì)控系統(tǒng)嵌入醫(yī)生工作站，利用新技術(shù)提取病歷中VTE風(fēng)險(xiǎn)因素并自動(dòng)計(jì)算分值、提示出血評(píng)估和推送防治建議，從而提高預(yù)防意識(shí)及高?；颊叩念A(yù)防比例，減少院內(nèi)VTE。任曉霞等[81]構(gòu)建VTE防治信息化閉環(huán)診療路徑，完整VTE防治質(zhì)量監(jiān)控體系，自動(dòng)進(jìn)行信息匹配后關(guān)聯(lián)相關(guān)因素和預(yù)防措施，高效提升防治VTE的專(zhuān)業(yè)水平。綜上，信息化構(gòu)架醫(yī)院VTE綜合防治管理體系將有助于高危VTE外科手術(shù)患者得到充分預(yù)防，減少并發(fā)癥，安全進(jìn)行手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)。

4 小結(jié)

在外科手術(shù)患者中，除了各種形式的手術(shù)類(lèi)型，術(shù)中或術(shù)后如麻醉和恢復(fù)時(shí)間下的制動(dòng)狀態(tài)會(huì)更容易引起血栓形成，而通過(guò)及時(shí)、準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，聯(lián)合VTE的基礎(chǔ)預(yù)防、機(jī)械預(yù)防與藥物預(yù)防，明確它們的作用機(jī)制、作用時(shí)機(jī)和作用效果，將能更明朗、更優(yōu)異地達(dá)到預(yù)防VTE的成效。院內(nèi)VTE防治是一項(xiàng)涉及多部門(mén)、多學(xué)科的工作，除醫(yī)護(hù)患和家屬外，更需要結(jié)合各部門(mén)共同推進(jìn)其規(guī)范和成效，利用各種科技化、信息化的電子設(shè)施，詳細(xì)搭載符合病情的VTE系統(tǒng)構(gòu)架流程，能夠減少和預(yù)防此類(lèi)并發(fā)癥危害患者的身心健康。