有限撬撥復(fù)位鈦板固定治療橈骨遠端骨折50例體會

橈骨遠端骨折指距離橈骨遠端關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)的骨折，是臨床常見的骨折之一，大多累及關(guān)節(jié)面，且關(guān)節(jié)面碎裂嚴重，治療上，一般采用閉合手法復(fù)位，功能位石膏托或夾板外固定治療，隨著生活水平提高，人們對關(guān)節(jié)功能的期望越來越高，采用切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)治療不穩(wěn)定性橈骨遠端粉碎性骨折已成為共識[1]，主要的手術(shù)方法有經(jīng)皮穿針固定術(shù)，外固定架固定技術(shù)，切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)，腕關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位固定術(shù)等，自2009 年 7月～2015 年6月，我院采用經(jīng)掌側(cè)有限切開克氏針輔助撬撥復(fù)位解剖型鎖定鈦板固定對50例橈骨遠端粉碎骨折進行治療，取得較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組：50例，男37例，女13例，年齡19～69歲，平均47.5歲。全部為閉合性骨折，其中交通事故14例，墜落傷、摔傷及其他復(fù)合傷23例；合并其他部位骨折13例；新鮮骨折43例，陳舊骨折7例，患者全部為單側(cè)骨折，左側(cè)12例，右38例，受傷至手術(shù)時間為2 h～3 w內(nèi)手術(shù)。所有病例均采用解剖鎖定鈦板治療。

1.2方法 臂叢麻醉或全麻生效后，患者仰臥位，止血帶止血滿意，常規(guī)采用橈骨遠端掌側(cè)縱弧形切口，約3 cm，沿肱橈肌內(nèi)側(cè)緣及橈側(cè)腕屈肌間入路，妥善保護血管及神經(jīng)，顯露骨折，向橈骨近端骨膜下潛行分離，探查大致骨折移位情況，確定橈骨莖突骨折及橈骨尺側(cè)關(guān)節(jié)面骨折關(guān)系，在C臂機透視下，手法牽引遠端骨折并借助克氏針輔助撬撥骨折碎塊復(fù)位，復(fù)位時注意避免骨折塊的二次碎裂，恢復(fù)骨折序列，維持關(guān)節(jié)面平整，恢復(fù)掌傾角及尺偏角，將能固定的大塊骨折塊暫時行閉合克氏針撬撥穿針固定，若粉碎嚴重，解剖位置不清，先將橈骨莖突骨折復(fù)位后，再將關(guān)節(jié)面處較大碎骨折予以撬撥復(fù)位，對于存在關(guān)節(jié)面骨質(zhì)塌陷、缺損，行自體髂骨或人工骨植骨，將橈骨遠端關(guān)節(jié)面植骨復(fù)位滿意后，將橈骨遠端掌側(cè)解剖型鎖定鈦板放置并固定骨折，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染3～5 d。常規(guī)應(yīng)用前臂石膏托外固定4 w，根據(jù)骨折穩(wěn)定程度，術(shù)后4～6 d開始腕關(guān)節(jié)及前臂適度功能鍛煉；如骨折穩(wěn)定性差，可術(shù)后2～3 w開始鍛煉。

1.2.1復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)[2] ①骨折盡量解剖對位，橈骨莖突高于尺骨1 cm，注意橈偏和掌傾角的糾正[3]；②由于原始損傷，也可能由于骨折波及Lister結(jié)節(jié)，肌腱在經(jīng)常摩擦而斷裂，故橈骨遠端背側(cè)需無明顯骨突，③充分發(fā)揮間接克氏針撬撥復(fù)位固定技術(shù)，盡量減少醫(yī)源性損傷，保護周圍組織及血運；④允許將復(fù)位的關(guān)節(jié)面略高出關(guān)節(jié)面，避免功能鍛煉時部分關(guān)節(jié)面處骨折復(fù)位丟失；⑤伴有嚴重的骨質(zhì)疏松老年患者，塌陷、缺損處植骨需充分，必要時可骨水泥填充治療

1.2.2圍手術(shù)期要求 ①尺偏角丟失>20°，橈骨縮短>5 mm、關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折、關(guān)節(jié)面移位>2 mm、手法復(fù)位失敗、合并下尺橈關(guān)節(jié)分離、骨折畸形愈合或不愈合[4]，存在血管、神經(jīng)受到卡壓等癥狀，手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定可能是唯一選擇；②依據(jù)橈骨遠端骨折三柱理論，結(jié)合X光片及 CT三維重建技術(shù)了解骨折確切類型，以確定具體手術(shù)方案；③手術(shù)入路以損傷小，直視清晰的單一切口入路為佳，對于累及背側(cè)的骨折塊，可附加腕背側(cè)小切口克氏針輔助撬撥復(fù)位；④注意鈦板螺釘及克氏針固定的確切位置，避免螺釘及克氏針過度穿透關(guān)節(jié)面及對側(cè)骨皮質(zhì)，影響關(guān)節(jié)面的恢復(fù)及術(shù)后關(guān)節(jié)功能鍛煉；⑤對于橈骨遠端干骺端粉碎且塌陷及骨缺損者，一般采用足量植骨以提供可靠的支撐[4-5]；⑥盡量早期功能鍛煉，磨造關(guān)節(jié)軟骨，改善關(guān)節(jié)功能，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

2 結(jié)果

隨訪期間，未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定物的松動、斷裂，伸肌腱的斷裂、腕管綜合征，切口感染等并發(fā)癥，術(shù)后X線片顯示：患者掌傾角5°～15°，平均8°；尺偏角12°～24°，平均17°，3例術(shù)前合并肌腱斷裂的患者術(shù)中給予修復(fù)，隨訪期間功能恢復(fù)良好，5例合并正中神經(jīng)損傷的患者，隨訪期間術(shù)后明顯改善，下尺橈關(guān)節(jié)分離等癥狀，術(shù)后均取得良好改善。按照Anderson 功能評價標(biāo)準(zhǔn)進行評定本組病例，均經(jīng)過經(jīng)過 6～35個月的隨訪結(jié)果，全部骨折均在4個月內(nèi)臨床愈合，優(yōu)22例，良20例，中6例，差2例， 優(yōu)良率達84%。

3 討論

橈骨遠端粉碎性骨折為不穩(wěn)定骨折，采用閉合手法復(fù)位克氏針固定術(shù)、切開復(fù)位外固定架固定[6]手術(shù)損傷小，但術(shù)后往往存在骨折固定不牢固，骨折再次移位，骨折碎裂缺乏有效支撐，導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想，其次腕部肌腱神經(jīng)血管較多，內(nèi)固定空間相對小，因此內(nèi)固定物的選擇存在局限性，采用有限切開克氏針輔助撬撥復(fù)位，掌側(cè)鎖定解剖型鈦板固定治療，手術(shù)損傷相對較小，掌側(cè)軟組織覆蓋，內(nèi)固定支撐固定相對牢固，早期功能鍛煉，隨著對腕關(guān)節(jié)解剖和生物力學(xué)的不斷深入研究，橈骨遠端骨折的治療也將逐漸的完善，采用個體化治療方案，選擇安全、簡單有效的方法仍是我們不斷地探索的過程

參考文獻：

[1]齊新文，王兆杰，俞華威，等.橈骨遠端鎖定鈦板內(nèi)固定治療鎖骨近端粉碎性移位骨折（附13例報告）[J].山東醫(yī)藥，2011，51（10）：10-12.

[2] 郭偉全，曾志豪，劉文錦.外固定架與掌側(cè)鎖定鋼板治療C型橈骨遠端骨折的療效比較[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2014，14（4）：57-60.

[3].Wudbhav NS，Nicholas AB，Jordan MB，Keith DBjuan A P.Isolated distal radialmetaphyscal fractures、Ⅳiall intact ulna：risk factors for loss of reduction[J].ChildOrthop 2011，5：459-464.

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[6]楊德俊，李亞平，向登科，等.外固定架與鎖定加壓鋼板治療老年橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[J].臨床研究，2013，21（5）：38-40.

編輯/肖慧