病案管理的研究現(xiàn)狀與發(fā)展方向

摘要：醫(yī)護人員在對患者展開診療活動過程中針對病情的產(chǎn)生、變化、發(fā)展、診斷與治療中獲取的相關信息進行全面記錄活動形成的結果就是病案。病案是醫(yī)護人員展開科學診療活動的基礎，在臨床教學科研中具有非常重要的意義。準確認識病案的重要有助于病案管理工作的開展。本文就病案管理的研究現(xiàn)狀進行簡單分析，并就其后期發(fā)展方向進行探討。

關鍵詞：病案管理；研究現(xiàn)狀；發(fā)展方向

病案管理是研究病案資料發(fā)生、信息轉化、信息系統(tǒng)運行與發(fā)展的學科，與此同時病案管理具有一定的實用性，但也屬于邊緣性。病案管理可以說是衛(wèi)生信息管理，不僅對病案的物理性質進行機械管理，同時也需要對病案所記錄內(nèi)容進行系統(tǒng)加工、統(tǒng)計分析，進而為患者的整個診療活動建立系統(tǒng)。統(tǒng)計分析病案資料，并對收集的資料進行監(jiān)控，可以向醫(yī)務人員、醫(yī)院管理人員以及其他的信息管理提供高質量的衛(wèi)生信息服務。病案管理是醫(yī)院各項管理工作的重要組成部分，是現(xiàn)代醫(yī)學科學發(fā)展水平與治療的基礎。

1 病案管理的重要性

就醫(yī)院而言，病案管理非常重要。①病案書寫是臨床診療的重要部分。通常情況下，完整的病案可以將整個醫(yī)療活動充分的體現(xiàn)出來，可以體現(xiàn)出診療思想。通過病案可以判斷醫(yī)療效果與醫(yī)療質量，這對醫(yī)學的發(fā)展具有推動性的作用[1]；②病案內(nèi)容具有重要意義，病案記載的內(nèi)容來源于醫(yī)療實踐，及時、具體、真實可靠的病案能夠為臨床教學提供寶貴的資料，對培養(yǎng)醫(yī)護人員具有至關重要的作用。研究分析醫(yī)院的病案，可以總結出科研成果與豐富臨床經(jīng)驗，對指導臨床實踐，提高醫(yī)療水平具有重要的意義；③病案時各類醫(yī)療業(yè)務統(tǒng)計資料科學、可靠的依據(jù)，并且也是管理工作的重要信息。在研究分析病案資料的時候可以分析出醫(yī)院的工作效率、醫(yī)療效果、醫(yī)療業(yè)務水平與衛(wèi)生經(jīng)濟效益等。研究分析病案，能夠為醫(yī)療糾紛提供法律依據(jù)。從某種意義上來說，醫(yī)院積累病案資料得多少與保存年限以及保管質量優(yōu)劣，其實也就直接反映出了醫(yī)院發(fā)展歷史與管理水平[2]。

2 病案管理研究現(xiàn)狀

近年來，我國病案管理發(fā)展速度非?？?，但是發(fā)展并不平衡。發(fā)展不平衡現(xiàn)象的主要原因不僅受到地域經(jīng)濟的影響，同時也與醫(yī)院對該新型學科的認識有關。就當前病案管理研究現(xiàn)狀，主要體現(xiàn)出以下幾點。

2.1不合理的病案管理技術隊伍 相對比發(fā)達國家，我國病案管理工作起步比較晚，部分醫(yī)院并未充分認識到病案管理工作的重要性，并且還對病案管理工作認識存在一定的誤區(qū)。將病案管理僅僅歸類于資料的收集、整理、上架與借閱等簡單的重復性勞動，無技術性含量[3]。因此，不少醫(yī)院開始將病案室作為醫(yī)院照顧特殊的群體的地方，直至導致病案管理人才隊伍的先天性不足，部分醫(yī)院病案管理工作人員從其他崗位轉過來，護理人員居多數(shù)，同時也有一定的比例屬于非醫(yī)學專業(yè)的人員[4]。這類人群在病案管理的過程中由于受到自身素質的影響，影響病案管理專業(yè)水平的提高。

2.2疾病分類水平較低 病案管理人員專業(yè)技術含量比較低，主要是因為非科班出身。編碼人員僅僅是在工作接收之前經(jīng)過短期的疾病分類操作學習與培訓，不少工作人員都是根據(jù)工具書現(xiàn)學現(xiàn)用[5]。由于病案管理工作人員不具有臨床專業(yè)知識與國際疾病分類知識，實際工作能力明顯較差，對于臨床診斷結果缺乏主觀判斷性，難以根據(jù)病理資料確定真正的診斷與手術操作，進而造成編碼籠統(tǒng)、欠準確，甚至是出現(xiàn)編碼錯誤、漏編的現(xiàn)象。這嚴重影響疾病分類的科學性與準確性，進而導致原始數(shù)據(jù)失真，利用價值降低。

2.3未受到足夠的重視 部分醫(yī)院受到傳統(tǒng)思想的影響，并未充分認識病案管理綜合性、科學性對現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要作用[6]。通常情況，在醫(yī)院評審、檢查的時候始終將病案質量作為重要指標。因此直接造成病案書寫成為專業(yè)代名詞，很少有人真正理解病案管理對醫(yī)院的重要性，同時也忽視了病案管理存在與發(fā)展對醫(yī)院長期運行的重要性。

2.4不合理的病案管理環(huán)境 從最新的《醫(yī)療機構管理條例》中可以了解到，對于住院病案的保存期限應當是30年，從年限來看增加了病案庫房管理壓力。大部分醫(yī)院在病案庫房建立的時候并沒有將其納入到正常用房的計劃中，病案庫房的使用存在一定的被動性。不少醫(yī)院利用舊房或者是地下室存放病案，同時還會因為醫(yī)院用房發(fā)生變化而發(fā)生改變，導致病案沒有固定的場所進行管理，直至導致病案損壞[7]。部分醫(yī)院由于并按庫房面積過于狹窄，病案保管過于簡陋，在庫房無法擺放的時候將病案堆放在一起，查找十分麻煩。病案管理不妥善直接造成了病案資料被氧化、變質、字跡模糊，甚至出現(xiàn)爛掉的現(xiàn)象。

3 病案管理研究發(fā)展方向

在我國社會主義事業(yè)不斷發(fā)展的過程中，衛(wèi)生醫(yī)療體制改革不斷實施。醫(yī)療體制改革的實施對病案管理工作具有一定的推動性作用，但是在此過程中也面臨著巨大的壓力與挑戰(zhàn)。在這樣一種新的發(fā)展形勢中，病案管理將朝著新的發(fā)展方向前進。

3.1服務模式發(fā)生改變 在新形勢推動下，病案管理將從過去單純的學術型向經(jīng)營服務模式轉變，從封閉分散性轉向為開放的網(wǎng)絡化。過去被動的管理模式已經(jīng)開始轉變成為了主動地服務模式，單純的醫(yī)療、科研教學逐漸擴展到了衛(wèi)生經(jīng)濟、計劃、研究調節(jié)與評價等多方面的信息服務。與此同時在病案管理的過程中建立出科學的管理體系。

3.2專業(yè)化的管理隊伍逐漸形成 病案管理工作的開展要求管理人才專業(yè)化。在醫(yī)學科學逐步發(fā)展的過程中，醫(yī)療法律法規(guī)逐漸健全，人們的法律意識與法律觀念不斷增強。針對此種情況，有必要建立一支高素質、高水平的隊伍。病案管理從開始至今發(fā)展已經(jīng)有了十多年的歷史。在醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展改變的模式，需要針對病案管理工作的需要逐漸組建專業(yè)化的管理隊伍。

3.3計算機技術廣泛應用 就當前信息化技術快速發(fā)展，無紙質化的電子病歷已經(jīng)成為醫(yī)院病案管理的主要發(fā)展方向。在醫(yī)療結構中，數(shù)字化已經(jīng)成為一種最終產(chǎn)品，同時也是一種非常重要的產(chǎn)品，利用數(shù)字化的管理手段可以促使思想觀念得到更新，促使醫(yī)院各項管理走向正規(guī)化，進而可以達到信息共享的目的。

4 結語

總而言之，我國病例管理已經(jīng)經(jīng)歷了一個漫長的發(fā)展過程，并且也已經(jīng)取得了可觀的成就。從當前醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的現(xiàn)象就可以看出，病案管理發(fā)揮著非常重要的作用。因此，在醫(yī)院逐步發(fā)展的過程中應當高度重視病案管理工作。

參考文獻：

[1]劉昌英，董建芳.基層醫(yī)院病案管理工作存在問題及對策[J].中國誤診學，2014，4（1）：100-101.

[2]王蔭紅，邊鵬，任紀磊，等.病案法律監(jiān)督管理工作中的問題及對策[J].實用醫(yī)藥雜志，2014，21（6）：574-575.

[3]陽紅，任福祥，裴柯平，等.當前病案管理工作存在的問題與對策[J].西南軍醫(yī)，2013，6（4）：66-67.

[4]王占寬，肖鵬菲.淺談病案管理工作的重要性[J].中小企業(yè)管理與科技（上旬刊），2013，17（07）：78-79.

[5]李敬英.加強病案質量管理 提高醫(yī)院管理水平[J].內(nèi)蒙古民族大學學報，2010，15（05）：57-68.

[6]魯玲.醫(yī)院病案管理現(xiàn)狀、對策及前景分析[J].河南預防醫(yī)學雜志，2010，15（05）：58-59.

[7]戚未央.對醫(yī)院病案歸檔難問題的調查分析[J].浙江檔案，2011，12（02）：23-24.

編輯/哈濤