內(nèi)科學(xué)教學(xué)中學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)研究

摘要：臨床思維是臨床工作中需要具備的基本素質(zhì)，而在內(nèi)科學(xué)教學(xué)中，通過探索全新的臨床教學(xué)方法，加強學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)，對其后續(xù)進(jìn)入崗位后更好的適應(yīng)新形勢及新醫(yī)療體系有著重要的現(xiàn)實意義。文章在闡述臨床思維能力相關(guān)概念的基礎(chǔ)上，提出現(xiàn)階段中職醫(yī)學(xué)專業(yè)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中學(xué)生缺乏臨床思維能力的表現(xiàn)，并提高增強學(xué)生臨床思維能力的教學(xué)策略。

關(guān)鍵詞：內(nèi)科學(xué)；臨床思維能力；課堂教學(xué)

臨床思維能力是培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的關(guān)鍵內(nèi)容，在內(nèi)科學(xué)教學(xué)過程中，老師要解放思想，不斷轉(zhuǎn)換教學(xué)方法，將學(xué)生的積極性、主動性充分發(fā)揮出來，才能增強其臨床思維能力。

1 臨床思維能力的內(nèi)涵

所謂臨床思維是指在臨床診斷中面對復(fù)雜的臨床癥狀進(jìn)行的一系列思考的過程，整個過程包含了醫(yī)學(xué)科學(xué)、自然科學(xué)、人文社會科學(xué)及行為科學(xué)的知識，在以患者為中心的基礎(chǔ)上，通過病史采集、體格檢查、實驗室檢查、與患者溝通等多種方式獲取更為全面的臨床資料，根據(jù)患者的癥狀、借助可利用的最佳證據(jù)及信息對疾病進(jìn)行分析、判斷、鑒別，最終形成診斷、治療、康復(fù)、預(yù)防的個性化處理方案[1]。從某種程度上講，臨床思維是疾病診治的核心要素，而思維方法正是導(dǎo)致誤診的重要主觀因素，因此學(xué)生需要掌握科學(xué)的臨床思維方法，才能適應(yīng)復(fù)雜的臨床工作。

2 學(xué)生臨床思維欠缺的表現(xiàn)及原因

2.1學(xué)生臨床思維欠缺的主要表現(xiàn) 學(xué)生臨床思維欠缺的主要表現(xiàn)包括以下幾個方面：①過分依賴輔助檢查手段，一些學(xué)生認(rèn)為進(jìn)入臨床工作崗位后，可以借助醫(yī)院先進(jìn)的技術(shù)設(shè)備進(jìn)行鑒別、診斷，診治過程中主要參考輔助檢查結(jié)果，忽略了一些基本診斷方法的重要作用。②缺乏辨證診斷疾病的思維。中等職業(yè)醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生在分析疾病時，會出現(xiàn)諸如表面思維、片面思維、印象思維、慣性思維等臨床思維上的缺陷，最終會對疾病的診斷與治療產(chǎn)生不利影響。③臨床思維過于狹隘?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展使得臨床醫(yī)學(xué)的分工越來越精細(xì)，但是在工作中普遍存在“分科思維”，即在對疾病進(jìn)行分析、判斷時，習(xí)慣以本科的病種概念來進(jìn)行，忽視了二級學(xué)科水平上的系統(tǒng)診療模式[2]。④先入為主思維。學(xué)生在進(jìn)行疾病分析時，很容易對某種疾病的診療形成一種思維定式，在遇到類似情況時就會產(chǎn)生先入為主的思維，按照原有的經(jīng)驗進(jìn)行思考與判斷。

2.2學(xué)生臨床思維欠缺的主要原因 分析而言，中職醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生臨床思維欠缺的主要原因包括以下幾個方面：首先課堂教學(xué)模式落后，忽略了學(xué)生的主體性。內(nèi)科學(xué)教學(xué)過程中，很多老師仍然延用“灌輸式”的教學(xué)方法，老師占據(jù)教學(xué)過程的主導(dǎo)地位，學(xué)生僅是機械的接受老師灌輸?shù)闹R，缺乏分析能力、獨立思考的機會，因此其邏輯思維能力的開發(fā)也差強人意[3]。其次，缺乏實踐。中職學(xué)校的教學(xué)資源本就匱乏，一些學(xué)校未能與醫(yī)院加強合作，學(xué)生缺乏實踐機會，動手能力較差，其所掌握的理論知識無法應(yīng)用于實踐中，導(dǎo)致理論與實踐相脫節(jié)。最后，老師缺乏責(zé)任心，綜合素質(zhì)較低。中職學(xué)校的生源資質(zhì)比較差，而老師的綜合素質(zhì)、專業(yè)素質(zhì)也相對較低，不僅教學(xué)意識淡薄，而且對教學(xué)缺乏熱情，對學(xué)生要求不嚴(yán)，更做不到啟發(fā)引導(dǎo)，更談不上臨床思維能力的培養(yǎng)。

3 內(nèi)科學(xué)教學(xué)中提高學(xué)生臨床思維的策略

3.1強化理論基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí) 臨床思維能力必須以扎實的理論知識為基礎(chǔ)，特別是中職學(xué)校醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生，更要注意拓展其知識面，鞏固其基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識，并在此基礎(chǔ)上，加強社會科學(xué)、心理學(xué)等各方面知識的學(xué)習(xí)，以便于在診療時在與患者溝通過程中拓寬思路，且可以有效促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系的建設(shè)。當(dāng)然，學(xué)生要掌握扎實的理論基礎(chǔ)知識，對老師的要求也更高，不僅要求其具有高尚的道德素養(yǎng)、扎實的專業(yè)理論知識，還要具備豐富的臨床教學(xué)經(jīng)驗，敢于創(chuàng)新，通過加強教育學(xué)、心理學(xué)的知識儲備，真正做到教學(xué)相長，以適應(yīng)高等醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的需求。

3.2加強實踐教學(xué) 首先帶領(lǐng)學(xué)生參加教學(xué)查房。教學(xué)查房的主要目的是促進(jìn)課堂理論知識與實踐操作的有機結(jié)合，以加深學(xué)生對理論知識的理解。老師要在學(xué)生參與查房時給予引導(dǎo)，首先分析患者的病情變化，查看檢驗結(jié)果，然后制定治療主案，最后再對治療效果進(jìn)行評價，逐漸培養(yǎng)其臨床思維能力。條件允許的情況下，堅持定期進(jìn)行教學(xué)查房，由老師選擇典型病例，老師不僅要了解患者的一般情況及病情發(fā)展，而且要具備相當(dāng)?shù)慕虒W(xué)經(jīng)驗。可以鼓勵學(xué)生嘗試問診，協(xié)助患者進(jìn)行體格檢查，提出自己對病例的見解與分析，由老師補充不足，再由教師采用傳統(tǒng)LBL教學(xué)模式與PBL教學(xué)模式相結(jié)合的方法對學(xué)生的診斷、鑒別診斷、治療等問題進(jìn)行分析、總結(jié)[4]。由此可見，教學(xué)查房是強化臨床思維訓(xùn)練、將理論應(yīng)用于實際的重要方法。

3.3臨床思維能力的評價 對于中職醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生而言，內(nèi)科教學(xué)不僅要求其掌握一般的基礎(chǔ)知識、基礎(chǔ)技能，還要注意培養(yǎng)其臨床工作能力。在教學(xué)過程中，是否達(dá)到預(yù)期的培養(yǎng)目標(biāo)，需要采用量化的反饋標(biāo)準(zhǔn)對教學(xué)效果進(jìn)行評價。內(nèi)科學(xué)臨床教學(xué)的評價體系包括病史采集的內(nèi)容、體格檢查的方法與結(jié)果、判讀輔助檢查的能力、病例書寫的規(guī)范性、與患者的溝通能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等，量化評價體系可以針對內(nèi)科實踐課程進(jìn)行評價，也可應(yīng)用于內(nèi)科見習(xí)中，其主要目的是對學(xué)生的臨床思維能力進(jìn)行多次評價，使學(xué)生了解自身的不足，老師的臨床教學(xué)指導(dǎo)也更具針對性。

3.4引導(dǎo)學(xué)生由順式思維向逆向思維轉(zhuǎn)變 傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式是根據(jù)學(xué)科安排，由基礎(chǔ)理論課程的講解開始，再到臨床的病因分析、癥狀及體征分析，整個過程中學(xué)生在有條有理的教學(xué)框架中學(xué)習(xí)，其對疾病的認(rèn)知也是從原因到結(jié)果的順式思維，雖然這種\"正向\"的教學(xué)方法有助于學(xué)生掌握更多的理論知識，但是學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中學(xué)到的理論是分散的，在進(jìn)入臨床應(yīng)用后，其所面臨的不再是課堂上老師所講的單一疾病、單一的患者，而是一個體征不同、主訴存在差異的復(fù)雜的患者群體，這種情況下學(xué)生需要對患者形成一個綜合的、高度集中的認(rèn)知，其思維方面是\"由果到因\"的逆向思維[5]。在這種反向思維模式下，要求學(xué)生要高度集中之前所學(xué)的知識，從中做出篩選，針對患者的實際情況做出診斷及處理，因此老師在有意識的、有針對性的培養(yǎng)學(xué)生的逆向思維，從而增強其臨床思維能力。

總之，臨床思維的培養(yǎng)不是一朝一夕即可取得顯著成效的，要求學(xué)生在脫離臨床問題的狀態(tài)下掌握臨床推理技巧也是不現(xiàn)實的，老師需要引導(dǎo)學(xué)生在不同的時間、不同的臨床環(huán)境中進(jìn)行反復(fù)練習(xí)，以提高其思維能力的獨立性、靈活性。實際教學(xué)過程中，老師要有意識的在傳授理論知識時融入臨床思維的訓(xùn)練，要求學(xué)生多預(yù)習(xí)、多思考、多提問、多復(fù)習(xí)，不斷揣摩舊知識，掌握新理論，通過溫故知新，促使理論知識向臨床思維過渡，以取得更好的教學(xué)效果。

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編輯/趙恒德