持續(xù)質量改進在醫(yī)院服務質量管理中的應用及思考

隨著衛(wèi)生政策調整，醫(yī)療科技與信息技術蓬勃發(fā)展，醫(yī)院多元化經營模式出現(xiàn)，醫(yī)療糾紛頻發(fā)等，使得醫(yī)院面臨嚴峻的質量挑戰(zhàn)。未來醫(yī)院經營的發(fā)展趨勢，放眼外部，是集團化、?？苹?；著手內部，是提升內部管理水平，改變服務模式，打造核心競爭力。為了在激烈的市場競爭中求得生存和發(fā)展，醫(yī)院必須高度關注服務質量，用科學的管理方法持續(xù)改進，實施以最優(yōu)化滿足患者需求，最大化提高患者滿意度為中心的可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略。

1 持續(xù)質量改進概述

1.1定義 持續(xù)質量改進（Continuous Quality Improvement， CQI ）是現(xiàn)代質量管理的精髓和核心，是在全面質量管理基礎上發(fā)展起來的，更注重過程管理和環(huán)節(jié)質量控制的一種新的質量管理理論。CQI鼓勵醫(yī)務工作者通過持續(xù)反復地自我詢問“我們應當怎么做？”“我們是否能做得更好？更有效率？更有效益？更快？更及時？”，以不斷改進實踐過程，改善患者結局，減少醫(yī)療資源浪費，提高患者滿意度和群體健康水平。

1.2 特點 ①以服務對象為中心，②重視過程改進，③將測量標準作為最低起點，④通過層層領導授權，盡可能使全體人員充分發(fā)揮潛能提高質量，⑤注重預防而非監(jiān)督，⑥質量改進是循環(huán)的、持續(xù)向上的、永不停止的過程，是建立在新的基礎上的突破。

1.3 CQI的框架模型 醫(yī)療服務實踐的持續(xù)質量改進必須考慮3個重要因素：①結構--包括人、技術、資金等資源，②過程—主要指臨床實踐過程（如臨床路徑）和行政管理過程（管理的層級任務），這是持續(xù)質量改進的核心部分。③結局—患者接受醫(yī)護干預后的期望結果，也包括成本的節(jié)約和照護質量的提高。開始一個新的結構和過程改進，要考慮此改進是否能達到預期結果，若不能達到，是否有更好的方法；若達到了預期結果，則進一步考慮如何達到高效率低成本的最優(yōu)結果，見圖1。

圖1 CQI框架模型

2 CQI常用的的理論方法

精益管理和六西格瑪工具是持續(xù)質量改進常用的兩種理論工具。精益管理源自日本豐田汽車公司豐田生產體系的一整套現(xiàn)代科學管理模式，包括從顧客需求出發(fā)精確地確定產品價值，確認產品的價值流，優(yōu)化產品價值流讓其流暢無阻，并通過顧客需求形成拉動式生產，追求盡善盡美這五個精益原則。簡單來說，主要是通過消除流程中的浪費來增加產品和服務對客戶的價值。六西格瑪（Six Sigma）管理是美國企業(yè)為進一步提高產品質量進而改善企業(yè)業(yè)績而發(fā)明的一種質量管理新方法。其核心是將所有的工作視為一種流程，實現(xiàn)無缺陷的過程設計，并采用量化的方法分析現(xiàn)有流程中影響質量的因素，找出最關鍵的因素加以改進從而達到更高的顧客滿意度。組織實施六西格瑪?shù)年P鍵是創(chuàng)建一支致力于流程改進的專家團隊，并確定團隊內各種角色及其責任，形成六西格瑪組織體系，其由高層領導、倡導者、資深黑帶、黑帶、綠帶組成。近年來，這兩種起源于汽車電子行業(yè)的管理理論，已廣泛應用于醫(yī)療行業(yè)質量管理并取得成效。

2.1 CQI在醫(yī)院感染管理中的應用 大多研究報道，運用持續(xù)質量改進，優(yōu)化工作流程，可使醫(yī)院感染質量控制達到一個較好的水平。具體方法包括：由醫(yī)院感染管理委員會成員組成CQI項目組，主管醫(yī)療副院長擔任項目組組長，醫(yī)院感染質量持續(xù)提高的CQI方案由院CQI項目組計劃、執(zhí)行、監(jiān)督和評價，下設若干個醫(yī)院感染CQI小組-醫(yī)院感染制度CQI小組、消毒隔離CQI小組、傳染病預防控制CQI小組、抗菌藥物合理使用CQI小組及各個病區(qū)/科室醫(yī)院感染CQI小組。各小組按照PDCA循環(huán)實施10個步驟：（P）選擇課題→現(xiàn)狀調查→設定目標→分析原因→確定主要原因→確定對策→（D）按對策實施→（C）檢查效果→是否達到目標→（A），若達到目標，鞏固措施，總結和下一步打算；若未達到目標，重新分析原因。院項目組及質量管理部按照質量驗收標準對整個項目進行評估?；蛐纬捎舍t(yī)院、感染管理科和臨床科室組成的三級監(jiān)控網，明確各級人員職責， 強調各職能、臨床、醫(yī)技科室的相互協(xié)調、配合和支持，改善工作流程，強化醫(yī)院感染知識培訓，做好常規(guī)性綜合監(jiān)測及衛(wèi)生學動態(tài)檢查的同時開展目標性監(jiān)測，條形碼監(jiān)測滅菌物品質量，加強醫(yī)療廢物管理等，從各個環(huán)節(jié)進行過程質量控制，以達到持續(xù)改進醫(yī)院感染管理質量， 真正降低醫(yī)院感染發(fā)生率。

2.2 CQI在護理管理中的應用 自2010年開始，在全國衛(wèi)生系統(tǒng)開展以“夯實基礎護理，提供滿意服務”為主題，以“患者滿意、社會滿意、政府滿意”為目標的“優(yōu)質護理服務示范工程”活動。為達此目標，全國各家單位陸續(xù)開展了優(yōu)質護理服務活動，采用持續(xù)質量改進的方式，設立有效監(jiān)管機制，對各項護理工作進行全面改進創(chuàng)新，并根據結果反饋信息持續(xù)跟進，提升護理服務水平， 提高患者滿意度， 取得良好的社會、經濟效益。實踐證明有效的管理辦法包括：首先建立完善三級護理質量管理體系，即“護理部、質量控制組、病區(qū)質控小組”三級護理質量管理體系， 促進護理質量管理機制的正常運行；護理部加強質量監(jiān)督措施的落實， 充分發(fā)揮護士長和質量監(jiān)控員在護理質量控制中的作用；根據護理工作類別，成立質量控制組及由護士長直接管理的病區(qū)質控小組[1]。創(chuàng)新護理管理各環(huán)節(jié)，改進排班模式，公平公正建立績效考核標準，系統(tǒng)網格式分組管理。研究發(fā)現(xiàn)保障優(yōu)質護理服務質量的核心因素仍然是“護士的專業(yè)能力”，因此，將護士專業(yè)能力和操作技能的培訓作為持續(xù)質量改進的重點[2]，夯實基礎護理的同時做“優(yōu)”康復護理[3]，運用六西格瑪方法提高患者出院健康教育知曉值[4]，可減少患者住院時間，降低再入院率提高患者滿意度。

2.3 CQI在各專科疾病管理中的應用 近年來，將持續(xù)質量改進理念和方法用于臨床各科室的研究報道說明，CQI可以顯著改進醫(yī)療護理服務質量，減少醫(yī)療護理成本消耗，提高患者滿意度。林麗妍等人研究報道，通過持續(xù)質量改進急診科護理管理，暢通了反饋渠道，獲得了較高的患者滿意度。楊驊等人應用精益管理方法中5S、面條圖、可視化管理等工具和方法，針對重點問題，按照“總體規(guī)劃、分步實施”的原則，對綜合醫(yī)院門診進行流程改造，探索整合式預約服務，建立符合各科實際的普通門診個性化分時段預約掛號模式，有效縮短了預約患者和隨機就診患者的候診時間。尹海星指出通過護士積極參與持續(xù)質量改進，提高了門診輸液患者靜脈穿刺護理質量及患者滿意度。任軍紅等人通過開展導管相關性感染目標性監(jiān)測，采取綜合控制措施并持續(xù)質量改進，有效降低了導管相關性感染發(fā)生率。谷一梅指出ICU護士臨床給藥過程中的安全管理，將持續(xù)質量改進管理模式與優(yōu)化護理工作流程相結合， 可消除用藥護理差錯隱患，降低差錯發(fā)生率，保障患者用藥安全。

3 思考

持續(xù)質量改進的理念和管理方法目前已用于國內外醫(yī)療服務行業(yè)，并取得了一定成效。但筆者認為要全面貫徹、落實持續(xù)質量改進于醫(yī)院服務各個環(huán)節(jié)，必須首先創(chuàng)建持續(xù)質量改進文化氛圍，強化管理者、實踐者、研究者各級醫(yī)護工作人員CQI意識，通過定期開展培訓、國際交流學習，全院參與，增加對組織結構、實踐環(huán)節(jié)和組織內、外部環(huán)境的系統(tǒng)理解，因地制宜地建立科學有效的CQI機制。

此外，就目前CQI國內外研究現(xiàn)狀看，還存在一些問題：比如大多研究缺乏清晰的概念框架指導；大多局限于預測因子的單一效應研究；測量指標不夠精準等，這些均需在今后研究中進一步探討。綜上，醫(yī)院服務質量持續(xù)質量改進的有效實施需要領導層的高度重視和支持，通過系統(tǒng)思維，將精益管理和六西格瑪方法巧妙結合，嚴格控制醫(yī)療環(huán)節(jié)各個過程，客觀分析數(shù)據，得出可靠結論并不斷反饋，才能不斷提高服務質量和患者滿意度。

參考文獻：

[1]徐蘊芳，萬蓉.持續(xù)質量改進在護理質量控制中的應用[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2011，（2）.

[2]田華，李蓓，賀再清，等.分階段進行優(yōu)質護理服務質量改進的實踐[J].中國護理管理，2013，13（9）：72-73.

[3]聶雷霞，張敏，雷慧蓉，等.持續(xù)質量改進在優(yōu)質護理服務管理中的應用[J].護理研究，2013，27（2）：367-369.

[4]陳雅文，方崇峰，徐冰.六西格瑪質量管理體系用于患者出院健康教育的效果觀察[J].護理學報，2011，18（3B）：18-20.編輯/肖慧