孤立腎輸尿管結石并發(fā)急性腎衰竭的腔鏡微創(chuàng)治療

摘要：孤立腎是指人體僅有一個存在功能的腎臟來維持機體的正常生理活動。主要包括以下三種情況：①先天性或原發(fā)性孤立腎。②由于一側腎臟疾?。[瘤、外傷等原因）行腎臟切除所導致的孤立腎。③兩側腎臟雖未缺如，但一側腎臟實際無功能所導致的相對孤立腎。當孤立腎合并輸尿管結石時，易導致急性上尿路梗阻，造成腎后性的急性腎衰竭。孤立腎輸尿管結石并發(fā)急性腎衰竭的治療原則是爭取在最短的時間內解除梗阻因素，以利于腎功能的恢復。早期診斷，早期治療是治療孤立腎輸尿管結石并發(fā)急性腎衰竭的處理重要原則。孤立腎輸尿管結石并發(fā)急性腎衰竭的治療方法可有多種選擇，如逆行插管、經皮腎穿刺引流、體外碎石、輸尿管鏡取石、經皮腎鏡碎石術、后腹腔鏡取石術和開放手術。本文主要就腔鏡微創(chuàng)治療方法作一綜述。

關鍵詞：孤立腎；輸尿管結石；腔鏡微創(chuàng)治療

孤立腎是指人體僅有一個存在功能的腎臟來維持機體的正常生理活動。主要包括以下三種情況：①先天性或原發(fā)性孤立腎：據統(tǒng)計在新生兒中發(fā)病率[1]為1/1000～1/1500，男、女發(fā)病率[2]比例為1.8∶1，多為左側，且具有家族遺傳性，為常染色體顯性遺傳，其顯性表達率在50%～90%[3]。由于沒有明顯的癥狀，往往不容易被發(fā)現，大多患者是在檢查內外生殖器時發(fā)現異常，或者是由于其他原因行影像學檢查時發(fā)現一側腎臟缺如。②由于一側腎臟疾病（腫瘤、外傷等原因）行腎臟切除所導致的孤立腎。③兩側腎臟雖未缺如，但一側腎臟實際無功能所導致的相對孤立腎。

當孤立腎合并輸尿管結石時，易導致急性尿路梗阻，造成腎后性的急性腎衰竭，臨床上此種病例并不少見，且屬于泌尿外科的急危重癥之一，處理起來比較棘手。

1 孤立腎輸尿管結石并發(fā)急性腎衰竭的治療原則

孤立腎輸尿管結石并發(fā)急性腎衰竭時，大約89%的急性梗阻性腎功能損害是可逆的，通常梗阻時間的長短是影響腎功能恢復程度的首要因素。相關資料證實，發(fā)病36 h內解除梗阻，腎小球濾率濾和腎小管功能有望全部恢復；梗阻2 w以上，可恢復率為45%～50%[4]，3～4 w則僅為15%～30%[5]；梗阻超過6 w，腎功能則很難恢復。因此，孤立腎輸尿管結石并發(fā)急性腎衰竭的治療原則是爭取在最短的時間內解除梗阻因素，以利于腎功能的恢復。早期診斷，早期治療是治療孤立腎輸尿管結石并發(fā)急性腎衰竭的處理基本原則。

2 孤立腎輸尿管結石并發(fā)急性腎衰竭的腔鏡微創(chuàng)治療

孤立腎輸尿管結石并發(fā)急性腎衰竭的腔鏡微創(chuàng)治療目的就是要從根本上去除結石，解除梗阻因素，積極引流尿液，恢復腎臟功能。臨床上常用的方法有：輸尿管鏡碎石、經皮腎鏡碎石、后腹腔鏡取石。

2.1輸尿管鏡碎石（URL） 輸尿管結石引起的孤立腎急性腎衰竭中多數結石體積較小，進入輸尿管時間不長，嵌頓時間較短，幾乎無肉芽組織包裹，應用輸尿管鏡技術治療具有較高的成功率，可作為首選的治療方法。

孤立腎輸尿管結石行輸尿管鏡的手術適應癥：患者一般情況良好，可耐受手術；結石位于輸尿管中下段或位置相對較低的上段，<1.5 cm，手術時間不超過1 h；輸尿管多段結石；體外碎石定位困難或治療失敗的患者。

目前輸尿管鏡下鈥激光碎石術成為主流。鈥激光是一種新型的波長為2100 nm 高能脈沖式固體手術激光，脈沖時間0.25 ms，遠小于組織的熱傳導時間（1ms）。瞬間激光峰值功能高達10～20 KW，具有極佳的切割、汽化、止血功能，能粉碎任何成分的堅硬結石而不至于對輸尿管粘膜造成嚴重損傷。同時鈥激光在人體軟組織的穿透深度僅為0.4 mm，碎石同時可處理輸尿管狹窄、息肉。所以只要是在直視下碎石，一般不會發(fā)生輸尿管穿孔，輸尿管粘膜損傷輕微，術后不會因為瘢痕形成而導致輸尿管狹窄。鈥激光的光纖很細，碎石時形成的結石顆粒小，碎石過程中結石相對靜止，一般不會引起結石移位。而且鈥激光光纖是可彎曲的，不僅可以通過硬性輸尿管鏡導入，還可以通過軟性輸尿管鏡導入進行碎石，所以對于任何部位的輸尿管結石或腎結石均可進行有效治療。

輸尿管鏡碎石的并發(fā)癥主要為輸尿管損傷，包括穿孔、撕裂、血尿等。如何避免輸尿管鏡碎石并發(fā)癥的出現，應遵循以下幾條：①應保證輸尿管鏡在導絲引導下直視進鏡，在注水情況下調整輸尿管鏡方向進入輸尿管膀胱壁內段，進鏡時忌用暴力，始終在直視下操作，要充分麻醉，患者活動或咳嗽時應停止操作。②操作要輕柔，不要使用暴力，保持視力清晰，碎石過程中不要讓鈥激光光纖接觸輸尿管粘膜。③常規(guī)留置雙J管，防止輸尿管因粘膜水腫、出血、粘膜損傷或石街形成等造成梗阻而影響腎功能或繼發(fā)感染。④進鏡時如阻力大、手感緊，可稍退鏡仔細觀察再進鏡。⑤如遇輸尿管扭曲難以通過時，可改頭低腳高位，上抬或下壓輸尿管鏡，助手按壓腹部或腎區(qū)等動作，以利導絲通過并進鏡。⑥如遇退鏡困難，可加深麻醉，必要時改全麻加用肌松藥。亦可術中應用山莨菪、黃體酮等能松馳輸尿管平滑肌的藥物。孤立腎是患者唯一有功能的腎臟，任何并發(fā)癥都有可能導致腎功能不全或腎功能衰竭，所以所有操作都必須規(guī)范、謹慎、到位。

2.2經皮腎鏡碎石術（PNL） 隨著腔內泌尿外科技術的發(fā)展，特別是經皮腎鏡取石術的應用推廣，孤立腎輸尿管結石的處理方法也相應有所改變。經皮腎鏡取石術（PNL）既可以處理輸尿管上段結石，同時也可以處理腎盂、輸尿管腔內的疾病。對于各種原因無法行輸尿管鏡取石或治療失敗的輸尿管上段結石，均可考慮經皮腎鏡取石術（PNL）。但如患者腎功能嚴重受損，一般情況較差，選擇經皮腎鏡取石術則應該慎重。

20世紀90年代我國首創(chuàng)mini-PCNL，克服了傳統(tǒng)經皮腎鏡取石術的種種弊端，其主要特點[6]有：①經皮腎通道僅需擴張至F14～F16，減少了術中出血，能一期取盡結石；②用小口徑的輸尿管硬鏡（通常為F8或 F9.8）替代腎鏡，使其能進入更多的腎小盞，減少了結石的殘留；③利用高壓灌注泵的脈沖水壓，沖出小的結石，加快了手術進程；④可采用多通道取石，克服了單通道難以取出平行于通道之腎盞結石的缺點，提高了結石清除率。Lahme等[7]利用mini-PCNL治療腎結石患者，取得了良好的療效。Dore等[8]研究表明，對于年齡>70歲的患者mini-PCNL仍是安全可靠的技術，可以獲得70.8%的結石排凈率，最好的療效發(fā)生在結石直徑>2 cm的單個腎盂及下盞患者。同樣Zeren等[9]認為，兒童泌尿系結石常常是代謝紊亂及尿路感染的結果，他們有復發(fā)的危險，很可能需要多次處理，因此從事成人經皮腎取石的泌尿外科專家應該選擇合適兒童泌尿系結石患者進行mini-PCNL治療。

mini-PCNL雖然有很多傳統(tǒng)腎鏡無法比擬的優(yōu)點，但臨床應用中仍然有一些并發(fā)癥，在處理孤立腎結石時尤應注意以下幾點：①穿刺點盡量選擇腎中盞與腎下盞，目的是使輸尿管鏡進入更多的腎盞。②對于膿腎的患者一般先行經皮腎穿刺造瘺術，同時應用抗生素5～7 d后再行二期取石。因為膿腎的患者容易出血，勉強進行一期取石必定要加大灌注泵的水壓與流量以使手術視野清楚，但同時也容易造成腎實質的返流，造成菌血癥或中毒性休克。

對于殘石是否需要處理仍存在爭議[10]，一般認為殘石的直徑<2 cm，體外震波次數<2次，在碎石過程中不會造成輸尿管梗阻，可考慮行ESWL，但ESWL間隔一定要>5～7 d，以避免對腎功能造成不可逆的損害[11]。

2.3后腹腔鏡取石（RLUL）對于腎外型腎盂結石及中上段較大較硬或嵌頓時間長的輸尿管結石，或同時需要處理輸尿管腔外疾病是后腹腔鏡取石術（RLUL）的指征。

后腹腔鏡手術只需暴露輸尿管上段或腎盂，對腎組織及腎血管的影響較小，而且術中不需灌注，不增加腎內壓力，減少感染擴散的幾率，對合并感染的孤立腎輸尿管結石更有治療意義。隨著后腹腔鏡技術在泌尿外科的廣泛應用。近年來國外有作者報道使用后腹腔鏡處理孤立腎輸尿管結石。Nambirajan、Chander、Liou等[12-14]分別總結后認為，后腹腔鏡手術處理結石是簡單、安全、有效的，可以作為mini-PCNL輔助手段。而Goel等[15]將腹腔鏡與mini-PCNL進行了比較，得出腹腔鏡取石手術時間長，創(chuàng)傷更大，而且手術者需具備更高的操作技術。他們認為其只有在需要同時行腎盂成形術或直視下穿刺建立工作通道時，才可作為一個輔助手段使用。

參考文獻：

[1]葉錦，靳風爍，江軍，等.上尿路結石致孤立腎急性腎功能衰竭的治療[J].中華泌尿外科雜志，2004，25：152-154.

[2]曲星珂，侯樹坤，朱積川，等.經輸尿管鏡治療輸尿管結石方法的探討[J].中華外科雜志，2006，38：119-121.

[3]林宇峰.上尿路結石梗阻致急性腎衰竭41例治療體會[J].新醫(yī)學，2006，37（8）：525-526.

[4]張道友.腎功能衰竭診斷治療學[M].合肥：安微科學技術出版社，2006：155.

[5]那彥群，孫光.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：183.

[6]曾國華，鐘文，陳文忠，等.微創(chuàng)經皮腎鏡取石術治療孤立腎結石的療效分析[J].中華泌尿外科雜志，2011，32（1）：14-16.

[7]Lahme S.Bicher KH.Strohmaier WL.et al.Minimally invasive PCNLin patients with renal pelvic and calyceal stones [J].Urol，2010，40（6）：619-624.

[8]Dore B.Conort P.Irani J.etal.Percutaneous nephrolithotomy in sub-jects over the age 70：a muiticentre respective study of 210 cases[J].Prog Urol，2008，14（6）：1140-1145.

[9]Zeren S.Bryazit AK.etal.Percutaneous nephrolithotomy in the management of pediatric renal calculi[J].J Endourol，2009，16（2）：75-78.

[10]Goel MC.Ahlawat R.Bhandari M.Management of staghorn calculi：analysis of combination therapy and open surgery [J].Urol Int，2007，63（4）：228-233.

[11]張旭，朱慶國，馬鑫，等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術26例[J].臨床泌尿外科雜志，2009，18（6）：327-329.

[12]Nambirajan T.Jeschke S.Albqami N.et al.Role of aparoscopy in management of renal stones：single center experience and reviewof lite-rature[J].J Endourol，2009，19（3）：353-359.

[13]Chandrer J.Survavanshi M.Lal P.et al.Retroperitoneal pyelolithotomy for management of renal calculi [J].JSLS，2010，9（1）：97-101.

[14]Liou LS.Streem SB.Long-term renal functional effects of shock wave lithotripsy.percutaneous nephrolithotomy and combination therapy：acomparative study of patientswith solitary kidney[J].J Urol，2010，166（1）：36-37.

[15]Goel A.Hemal AK.Evaluation of role ofretroperitoneoscopic pyelo-lithotomy and its comparison with percutaneous nephrolithotripsy[J].IntUrol，2009，35（1）：73-76.

編輯/肖慧