剖宮產術后腹部切口脂肪液化相關因素的Logistic回歸分析

摘要：目的 分析剖宮產術后腹部切口脂肪液化的危險因素，為臨床預防和治療提供依據。方法 采用回顧性分析的方法，收集2012年1月～2013年12月在我院行剖宮產分娩的1571例產婦，研究術后腹部切口愈合情況及其相關因素，對單因素分析有統計學意義的變量用Logistic 逐步回歸進行多因素分析。結果 1571例剖宮產術后患者中有43例發(fā)生脂肪液化，發(fā)生率為2.73%。單因素分析表明肥胖、皮下脂肪厚度（≥3cm）、妊娠期糖尿病、低蛋白血癥、高頻電刀、手術時間（≥1h）、切口選擇與腹部切口脂肪液化相關 （P<0.05）；多因素 Logistic 回歸分析表明，肥胖、皮下脂肪厚度（≥3cm）、糖尿病合并妊娠、低蛋白血癥、高頻電刀、手術時間（≥1h）、貧血（P<0.05）是切口脂肪液化的危險因素。結論 肥胖、妊娠期糖尿病、低蛋白血癥、術中使用電刀、手術時間延長是剖宮產術后切口脂肪液化的危險因素。改善患者全身情況，控制妊娠內科并發(fā)癥，選擇橫切口、關閉切口前使用甲硝唑常規(guī)沖洗、皮下脂肪層不縫合、皮膚間斷縫合、放置血漿管負壓引流可以有效降低剖宮產術后切口脂肪液化的發(fā)生。對這些危險因素加以重點評估和合理控制，可以減少剖宮產術后切口脂肪液化的發(fā)生。

關鍵詞：脂肪液化；剖宮產；腹部切口；Logistic回歸分析

脂肪液化是脂肪細胞受損破裂、無菌壞死、液化，脂肪崩解產物脂肪酸刺激周圍組織引起無菌性炎癥反應的過程。隨著剖宮產率的上升，術后切口脂肪液化的發(fā)生也隨之增加，剖宮產術后腹部切口脂肪液化發(fā)生率約為2.5%～16%[1]，遠高于切口感染發(fā)生率（3%～10%）[2]，給患者身心健康帶來巨大影響，延長了住院時間，增加了醫(yī)療費用和醫(yī)護人員的工作量，容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此分析剖宮產術后切口脂肪液化的相關危險因素，采取積極預防措施，降低剖宮產脂肪液化發(fā)生率，具有十分重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組剖宮產分娩患者1571例，年齡17～43歲，平均（29.2±3.7）歲。平均孕周（39.11±1.79）w。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①患者切口脂肪液化多發(fā)生在術后4～7d；②常規(guī)檢查敷料可發(fā)現明顯黃色滲液；③切口周圍無明顯炎癥表現；④切口愈合情況不佳、皮下組織可見明顯游離；⑤切口滲液可見明顯漂浮的脂滴及游離的壞死組織，血常規(guī)檢查示白細胞計數和中性粒細胞計數均無明顯升高；⑥連續(xù)細菌培養(yǎng)三次陰性為納入的必要條件。排除標準：切口感染、血腫不在該研究之列。

1.3 脂肪液化與切口感染的鑒別（見表1）

1.4 方法 對納入對象進行回顧性分析，包括是否瘢痕子宮、肥胖（BMI≥28kg/m2）、術中情況（皮下脂肪厚度、手術時間、手術切口、高頻電刀）、妊娠內科并發(fā)癥（糖尿病、低蛋白血癥、貧血）、產科并發(fā)癥（妊娠期高血壓疾病、妊娠期肝內膽汁淤積癥）。

1.5 統計學方法 采用 SPSS19.0 統計軟件，單因素分析行t檢驗及χ2檢驗，對單因素分析有統計學意義的變量用Logistic逐步回歸（ 前進法 ）進行多因素分析，篩選影響切口脂肪液化的危險因素。

2 結果

2.1 剖宮產術后切口脂肪液化發(fā)生率 1571例剖宮產術后患者34例發(fā)生脂肪液化，發(fā)生率2.73%。

2.2 單因素分析 Logistic單因素回歸分析顯示，瘢痕子宮、低蛋白血癥、肥胖、皮下脂肪厚度（≥3cm）、貧血、妊娠期高血壓疾病、妊娠期肝內膽汁郁積癥、糖尿病合并妊娠、豎切口、手術時間（≥1h）、高頻電刀是剖宮產切口脂肪液化的危險因素（見表2）。

2.3 多因素分析 將Logistic單因素回歸分析有意義的變量納入多因素分析模型，對變量進行選擇（剔除標準和納入標準均為0.05）.最終如下變量是脂肪液化的危險因素，分別為：肥胖、皮下脂肪厚度（≥3cm）、糖尿病合并妊娠、低蛋白血癥、高頻電刀、手術時間（≥1h）、貧血、妊娠期高血壓疾病（見表3）。

3 討論

人體皮下組織脂肪細胞內含有一個大的中央脂滴，成分主要為甘油三酯，因含不飽和脂肪酸較多，溶點較低且流動性較大呈液態(tài)。手術切口的脂肪液化實質上是切口處脂肪細胞無菌性壞死后脂滴流出，在切口內形成一定量的液態(tài)脂肪，伴有巨細胞反應的無菌性炎癥過程。肥胖者脂肪層肥厚，血供相對較少，太多的脂肪組織會導致手術切口的張力增加，阻礙創(chuàng)面局部的血液循環(huán)。本組資料顯示，一般皮下脂肪厚度在 3cm 以下的患者很少發(fā)生脂肪液化，皮下脂肪厚度超過 3cm 以上的患者，切口脂肪液化的發(fā)生率就會明顯增加。

脂肪組織在各種機械、物理刺激下易氧化分解，發(fā)生脂肪液化。如手術縫合技術較差， 縫線過密可導致組織缺血、縫線切割容易殘留脂肪孤島，縫合過松形成死腔。術中操作粗暴，過度牽拉，不注意保護切口。高頻電刀導致切緣兩側組織的變性、壞死和血管閉塞，造成切口局部的血液供應障礙而影響愈合；高頻電刀破壞的脂肪細胞易形成小分子物質，切口處于高滲狀態(tài)，易形成皮下積液。當剖宮產手術時間≥1h時，脂肪層暴露在空氣中易出現氧化分解，可導致脂肪液化發(fā)生。

糖尿病高血糖狀態(tài)可導致機體的分解代謝加速，而蛋白質的合成和脂肪代謝降低，造成負氮平衡，促進了切口脂肪液化，糖尿病孕婦剖宮產術后切口愈合不良顯著增加[3]，切口并發(fā)癥發(fā)生率是非糖尿病的2.5倍[4]。高血糖使血漿滲透壓增高，纖維母細胞修復能力受損，肉芽生長減少，白細胞吞噬能力受到抑制，機體抗感染能力降低，造成傷口愈合不良[5]。同時，糖尿病患者容易并發(fā)周圍神經病和血管性疾病，導致血液供應障礙。因此，糖尿病患者出現創(chuàng)面后難以愈合。低蛋白血癥患者切口脂肪液化發(fā)生率高。貧血、酸中毒、低蛋白血癥使RBC攜氧能力降低，切口組織乏氧，導致組織細胞再生不良，肉芽組織生長緩慢，影響愈合；維生素缺乏，影響蛋白及膠原的合成，切口局部組織愈合能力下降而造成切口裂開[6]。

橫切口具有美觀，縫合張力小，術后疼痛輕，手術野脂肪層較縱切口薄，便于手術操作，麻醉要求平面低，更安全，特別適用于肥胖產婦。缺點是二次手術因為腹直肌與前鞘及腹膜粘連嚴重，手術操作困難，易損傷出血，有時只有橫斷腹直肌才能進入腹腔，解剖層次不清時易誤傷膀胱等臟器，造成嚴重后果。皮下脂肪層不縫合，可以減少縫線異物反應和對脂肪組織的切割作用，可有效降低切口脂肪液化風險。前提是橫切口，充分止血，沖洗干凈，深筋膜下置管引流，術后切口沙袋加壓4～6h。皮下組織有血管，淋巴管網，皮神經分支，任何方向的縫合都會阻斷血供和淋巴的回流，引起組織水腫。橫切口皮下組織不縫合，自然對合，克服了縫合造成的對合錯位，局部切口血供影響較??；無縫線引起的異物反應；術后患者腹壁瘢痕呈細線狀，無皮下硬結，切口美觀；手術時間縮短；術后患者切口牽拉及疼痛感明顯減輕，甲級愈合率較高。

孕期均衡營養(yǎng)，適當鍛煉；控制體重、血壓、血糖，糾正低蛋白血癥、貧血、水電解質紊亂；術中操作精細、準確、輕柔，盡量縮短手術時間，可有效防止切口脂肪液化。選擇腹部橫切口出血少、張力小、易縫合。術中取子宮下段橫切口，可避免縱切口上部過厚的脂肪?？p合時切口對合整齊，縫合間距恰當，松緊適度，對切口張力過大者可間斷加用張力縫線，對過于肥胖的病例，皮下脂肪層可考慮兩層縫合，甚至三層縫合，不留死腔。肥胖患者、手術持續(xù)時間較長者，甲硝唑液沖洗切口，常規(guī)放置引流。甲硝唑具有較強的抗厭氧菌作用，關閉切口之前，用250ml甲硝唑反復沖洗手術野，目的是清除失活組織和脫落的脂肪顆粒，減少細菌的黏附；其次可以發(fā)現活動性出血點，利于更好的止血。如果沖洗液加熱至36℃～37℃，效果更加明顯。皮膚縫合方式選擇 可吸收線皮內連續(xù)縫合具有對皮膚損傷小，術后疼痛輕，瘢痕小，不用拆線，住院時間縮短。但缺點是不利于切口引流，如果滲液較多，需要拆線，則整個切口全部裂開。對于肥胖患者，縫合切口時，我們選擇間斷縫合，或者使用皮內連續(xù)縫合時，在深筋膜下放置血漿管負壓引流，可有效降低切口脂肪液化的風險。通過我們的臨床研究，安放引流管并不會增加感染的風險，也不會增加患者的費用和住院時間。對于切口液化高危患者，在深筋膜下放置血漿管負壓引流，引流口穿過一根縫線，從對側倒回作一“U”形縫合，縫線纏繞在引流管上，拔管時收緊縫線，對齊皮膚切緣打結。拔管時間術后1～3d，或者引流量小于3ml/24h時拔管，使用此方法，未出現一例切口脂肪液化的患者，切口均為甲級愈合。術后嚴密觀察切口，切口脂肪液化的高危因素患者，術后腹部切口利凡諾濕敷、微波理療，促進局部血運循環(huán)，利于水腫消退及滲出物吸收。術后咳嗽時應平臥，囑患者將兩手放于切口兩側加壓，使傷口壓力減低。

參考文獻：

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編輯/成森