子宮動脈化療栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者的圍手術(shù)期護理

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指有剖宮產(chǎn)史孕婦，胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，是一種特殊部位的異位妊娠，為剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥之一。臨床表現(xiàn)為既往有子宮下段剖宮產(chǎn)史，停經(jīng)后伴有不規(guī)則陰道出血。特別在流產(chǎn)或刮宮時，可發(fā)生致命的大出血。近年來由于國內(nèi)剖宮產(chǎn)率居高不下，此病的發(fā)生率呈明顯上升趨勢[1]。而子宮動脈栓塞術(shù)具有保留子宮、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，住院時間短、恢復(fù)快、療效肯定等特點。我院自2006年3月至今采用子宮動脈栓塞術(shù)治療CSP患者13例，經(jīng)過精心的醫(yī)療護理，取得較好效果，現(xiàn)將有關(guān)護理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月至今在我院住院并確診為CSP13例患者，年齡24～38歲，均有停經(jīng)及陰道出血史，停經(jīng)35d～2個月不等，經(jīng)B超、MRI檢查和血絨毛膜促性腺激素（β-HCG）化驗指標(biāo)證實。

1.2 方法 采用seldinger技術(shù)，在局麻下行右股動脈穿刺成功后，在數(shù)字減影血管造影（DSA）監(jiān)視下，用5FCobra-2導(dǎo)管選擇左右子宮動脈插管造影，所用造影劑為優(yōu)維顯，并注射甲氨喋呤（MTX）20～30mg，然后用明膠海綿顆粒內(nèi)含頭孢曲松鈉1.0g，栓塞子宮動脈。動脈血流完全阻斷后拔管，局部加壓包扎24h，穿刺點壓沙袋6h， 防止局部血腫，術(shù)后預(yù)防感染。介入治療后復(fù)查β-HCG及B超， 動態(tài)觀察血β-HCG下降情況及孕囊血供情況后，行清宮術(shù)。

2 結(jié)果

13例患者均行介入治療，術(shù)后動態(tài)觀察β-HCG，待其明顯下降及妊娠包塊周圍血供明顯減少后，在B超下行清宮術(shù)。所有病例手術(shù)順利，未發(fā)生大出血并發(fā)癥。

3 護理

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 心理護理 患者因擔(dān)心出血不止危及生命，擔(dān)心以后喪失生育能力，往往存在焦慮、恐懼、抑郁等心理反應(yīng)。護士應(yīng)有專人守候，給與患者心理支持，主動接近患者，以樂觀、開朗的情緒去感染患者，以和藹可親、認真負責(zé)的工作態(tài)度取得患者的信任，建立良好的護患關(guān)系。術(shù)前向患者及家屬介紹介入疾病知識，說明介入治療的必要性和安全性，介入手術(shù)方法及注意事項，以及術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的副反應(yīng)等，爭取患者的配合，以解除患者的恐懼心理，耐心細致地做好心理疏導(dǎo)和解釋工作，為患者創(chuàng)造良好舒適的治療環(huán)境，教會患者自我放松療法。增強患者的信心，使其以最佳心理狀態(tài)接受治療。

3.1.2 嚴(yán)密觀察病情變化，正確估計陰道出血量[2] 備好急救物品，由于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良，瘢痕寬大，或者炎癥導(dǎo)致瘢痕部位有微小裂孔，當(dāng)受精卵運行過快或者發(fā)育遲緩，可通過微小裂孔進入子宮基層而著床[1]。剖宮產(chǎn)切口瘢痕缺乏收縮力，CSP在流產(chǎn)或刮宮時斷裂的血管不能自然關(guān)閉，血竇開放時，不能自動止血，使用縮宮劑無效，患者早期即可出現(xiàn)間歇性或持續(xù)性無痛陰道出血[3]。護士要密切觀察患者有無活動性出血，遵醫(yī)囑用止血劑，必要時備血。

3.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 對患者進行護理評估，完善相關(guān)輔助化驗檢查，做好碘過敏試驗，術(shù)前6h禁食禁飲，雙側(cè)腹股溝及會陰部備皮，術(shù)前3d用高效碘伏行陰道擦洗，1次/d，保持外陰清潔并留置尿管。靜脈留置針建立靜脈通道，陪伴患者至介入手術(shù)室。

3.2 術(shù)中護理

3.2.1 體位 患者平臥位，充分暴露手術(shù)區(qū)，對煩躁不安者做適當(dāng)?shù)闹w約束固定。保持導(dǎo)尿管通暢，觀察尿量，避免術(shù)中因膀胱充盈影響栓塞效果。

3.2.2 病情觀察 嚴(yán)密觀察患者的心率、血壓、血氧飽和度等，注意患者的意識狀態(tài)及陰道出血情況。術(shù)中使用造影劑后，注意觀察患者有無皮膚潮紅、頭痛、惡心嘔吐等造影劑過敏反應(yīng)，傾聽患者的主訴，如出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、面色蒼白、意識改變、血壓下降等，立即匯報醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備工作，并隨時做好輸血準(zhǔn)備。

3.2.3 密切配合 備好導(dǎo)管及明膠海綿，保證及時準(zhǔn)確滿足手術(shù)物品的需要，正確配制化療藥及抗生素，確保劑量、濃度、用法正確，再次檢查導(dǎo)管、導(dǎo)絲、栓塞劑等用物正確無誤，完好無缺，使介入治療及時有效順利進行。術(shù)畢穿刺點壓迫止血15～20min，并加壓包扎，第2d在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)。

3.3 術(shù)后護理

3.3.1 密切觀察生命體征 術(shù)后24h監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸和意識變化，1次/h測量并記錄至平穩(wěn)。絕對臥床24h，同時觀察有無造影劑引起的遲發(fā)反應(yīng)。

3.3.2 穿刺點的護理 術(shù)后24 h內(nèi)密切觀察穿刺部位有無滲血或血腫形成，足背動脈的搏動情況以及皮膚的顏色、溫度、感覺、腫脹程度等；保持穿刺口清潔干燥、預(yù)防感染、穿刺側(cè)肢體制動24h[3]。術(shù)后24h 避免劇烈運動及下蹲，并向患者及家屬制動的重要性，預(yù)防因止血不徹底，壓迫止血不當(dāng)、肢體移動，致使穿刺處凝血塊脫落引起皮下血腫或大出血[4]。本組病例未發(fā)生穿刺部位紅腫、滲血、皮下血腫等。

3.3.3 化療藥物及造影劑不良反應(yīng)的護理 在使用化療藥物（MTX）后，可出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害骨髓抑制等不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者常用冷鹽水漱口，達到清潔口腔增進食欲的作用，進易消化無刺激飲食，減少探視。術(shù)后一般水化利尿3d，以減輕藥物對腎功能的損害，護士應(yīng)做好觀察和記錄。造影劑不良反應(yīng)多發(fā)生于造影結(jié)束后30min～7d，多為一過性反應(yīng)，注意表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹等癥狀。本組病例未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。

3.3.4 預(yù)防感染 應(yīng)用MTX后免疫功能下降，子宮動脈栓塞后宮頸部位供血不足，使生殖道感染機會增加易引起上行性或全身感染。遵醫(yī)囑使用抗生素，術(shù)后保留尿管24h，觀察尿量及顏色，鼓勵多飲水，以加速對比劑排泄[5]。部分患者可出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血或間斷排出非膿性分泌物，可能與胚胎組織壞死脫落、栓塞后子宮供血不足有關(guān)。囑患者保持外陰清潔，勤換內(nèi)褲，并給予會陰擦洗，2次/d。

3.3.5 術(shù)后并發(fā)癥的護理 ①發(fā)熱：為術(shù)后常見反應(yīng)，護士要密切觀察體溫的變化，注意營養(yǎng)及水分的補充。本組術(shù)后發(fā)熱8例，體溫在37.5℃～39.0℃，持續(xù)1～5d，其中1例體溫高達39.1℃，經(jīng)物理降溫后降至38.0℃，3d后恢復(fù)正常；②胃腸道反應(yīng)：與運用化療藥物MTX及子宮動脈栓塞引起迷走神經(jīng)興奮有關(guān)。為防止嘔吐，在治療前后，可遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)吐藥物，有助于減輕癥狀[6]。本組患者在治療前后均遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)吐藥物未發(fā)生惡心、嘔吐；③疼痛：表現(xiàn)為下腹脹痛，多因栓塞部位缺血所致，疼痛較重者可遵醫(yī)囑使用曲馬多、哌替啶等鎮(zhèn)痛藥物。護士應(yīng)觀察疼痛的部位、性質(zhì)及持續(xù)時間，若疼痛超過1w，并較劇烈，應(yīng)警惕嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。本組3例自行緩解，10例肌肉注射曲馬多10mg后緩解。

4 出院指導(dǎo)

對患者及家屬進行流產(chǎn)后保健知識教育，術(shù)后1個月禁止性生活，避免重體力勞動及盆浴，加強個人衛(wèi)生，定期復(fù)查。CSP早期易誤診，傳統(tǒng)的治療方法是全身應(yīng)用化療藥物后再行清宮術(shù)。如發(fā)生大出血時，結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動脈，或切除子宮，以挽救生命，此法創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢。而子宮動脈栓塞術(shù)可把組織出血控制在最小范圍，手術(shù)時間短，止血快，療效確切，不良反應(yīng)小，可保留生育能力，提高生活質(zhì)量。充分的術(shù)前準(zhǔn)備，加強巡視，嚴(yán)密的術(shù)后觀察護理及做好患者及家屬的健康教育，是保證介入治療成功、有效預(yù)防和及早發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。

參考文獻：

[1] 謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第8版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：58.

[2]覃愛開，楊瓊輝，周瑾，等.1例宮頸妊娠大出血患者動脈栓塞化療術(shù)的護理[J].護理學(xué)報，2008，15（11）：54.

[3] 陳春林，劉萍.婦產(chǎn)科放射介入治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：429.

[4]湯濤，張業(yè)玲，鮑霞，等.7例宮頸妊娠患者介入治療的圍手術(shù)期護理[J].中華護理雜志，2007，42（3）：248.

[5]廖新彬，李明菊. 肝動脈化療栓塞和經(jīng)皮乙酸消融治療巨塊型肝癌的圍手術(shù)期護理[J].介入放射學(xué)雜志，2012，21（10）：874.編輯/成森