喉罩全麻手術不同通氣模式的護理體會

摘要：目的 比較喉罩全麻手術不同通氣模式的護理體會。方法 選擇66例擇期手術患者，隨機分為自主通氣組（SV組，n=33）和機械通氣組（IPPV組，n=33）。麻醉誘導采用七氟醚誘導，SV組待下頜松弛后插入喉罩，保留自主呼吸并維持至術畢；IPPV組加用維庫溴銨全麻誘導后插入喉罩并予以機械通氣。觀察兩組患者的清醒時間、拔管后胃脹、返流誤吸、咽喉部不適、呼吸抑制、肺部并發(fā)癥等不良反應的發(fā)生率，以及麻醉誘導前（T0）、喉罩置入即刻（T1），喉罩置入后15min（T2）、喉罩置入后60min（T3）、喉罩拔出即刻（T4）、喉罩拔出后15min（T5）的心率、平均動脈壓（MAP）、呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）。結果 SV組的清醒恢復時間短于IPPV組，兩組的差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。SV組和IPPV組在喉罩置入前后的HR、MAP無明顯統(tǒng)計學差異（P>0.05）。SV組的PetCO2，T1、T2、T3與同組T0比較，明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；與IPPV組的同時點比較也有明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 全麻手術使用喉罩保留自主呼吸有助于減少麻醉藥的使用量，縮短蘇醒時間，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，更利于護理。但使用喉罩長時間保留自主呼吸有產(chǎn)生二氧化碳蓄積的風險。

關鍵詞：喉罩；全麻；自主通氣；機械通氣；護理

喉罩（laryngeal mask airway，LMA）作為一種新型的聲門上通氣裝置，自1981年發(fā)明并在1988年進入臨床以來，已成功并廣泛的用于全麻手術[1]。喉罩置入方法簡單易學，對血流動力學、呼吸系統(tǒng)影響較氣管插管小，尤其適用于不需肌松的短小手術。雖肌肉松弛劑能為喉罩置入提供良好的條件，但有研究發(fā)現(xiàn)肌松劑與術后呼吸抑制、肺部感染[2]，拔管后胃脹、返流誤吸等并發(fā)癥相關。本次研究旨在評估四肢骨折復位內固定術中喉罩不同通氣模式的護理計劃。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月～12月實施四肢骨折復位內固定術的患者66例，其中男42例，女24例；年齡18～67歲。本研究患者均簽署知情同意書。美國麻醉醫(yī)師學會（ASA）分級I～Ⅱ級，均無嚴重的心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)疾病、口咽部解剖和病理改變、體重指數(shù)（BMI）<30kg/m2、估計手術時間≤2h，插喉罩兩次以上者不進入本研究。隨機分為自主通氣組（SV組）和機械通氣組（IPPV組），每組各33例。

1.2 方法 兩組患者入室前均無術前用藥，入室后開放外周靜脈。常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓，心電圖，脈搏血氧飽和度（SpO2），呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）。檢查喉罩有無漏氣，表面涂以石蠟油潤滑。麻醉誘導：兩組均應用咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）0.05 mg/kg。堵住呼吸環(huán)路患者端，將氧氣流量調至4L/min～6L/min，并將七氟烷揮發(fā)罐調至8%，給呼吸環(huán)路進行預充約2min（七氟烷濃度需根據(jù)患者年齡段酌情調整），在呼出氣濃度>7%時給患者戴上面罩，確保達到足夠的密閉，與患者交流并指導患者用最大力氣呼吸，待患者意識消失后（睫毛反射消失）進行輔助通氣并緩慢靜脈注射芬太尼（湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司）2μg/kg，SV組盡量保留自主呼吸，待下頜松弛后協(xié)助麻醉醫(yī)生將患者頭置于后仰伸位，使患者張口插入喉罩，適當輔助通氣至自主呼吸維持正常。IPPV組靜脈加用維庫溴銨0.15 mg/kg，待下頜松弛后插入喉罩行間歇正壓通氣，設定潮氣量8ml/kg～10ml/kg，呼吸頻率12次/min～14次/min。SV組術中如發(fā)生嚴重CO2蓄積（PetCO2>55mmHg），則改為機械通氣。喉罩置入成功標準為：擠壓呼吸機氣囊壓力超過20 cm H2O時不出現(xiàn)漏氣聲，通氣阻力小，胸廓起伏良好，雙肺呼吸音對稱、清晰，PetCO2波形良好。麻醉維持：持續(xù)吸入2%～3%的七氟烷，新鮮氣流為1：1空氣與氧氣混合氣。兩組均間斷追加芬太尼1μg/kg維持麻醉；IPPV組另加用維庫溴銨0.06～0.08 mg/（kg·h）維持。手術結束時停用所有麻醉藥物，待達到拔管條件時拔除喉罩。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者的清醒時間、拔管后胃脹、返流誤吸、咽喉部不適、呼吸抑制、肺部并發(fā)癥等不良反應的發(fā)生率。兩組患者的誘導時間，蘇醒時間及麻醉誘導前（T0）、喉罩置入即刻（T1），喉罩置入后15min（T2）、喉罩置入后60min（T3）、喉罩拔出即刻（T4）、喉罩拔出后15min（T5）的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析。計量資料以（x±s）表示，組內比較用重復測量及單因素方差分析，多重比較采用LSD（方差齊性時）或Tamhane's T2（方差不齊時）法，組間比較采用配對t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果（見表1、2）

由表1可見，與IPPV組相比，SV組年齡、體重和手術時間均無統(tǒng)計學差異（均P>0.05）；但清醒恢復時間短于IPPV組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

由表2可見，SV組和IPPV組在喉罩置入前后的HR、MAP無明顯統(tǒng)計學差異（P>0.05）。SV組的PetCO2 ，與同組T0比較，T1、T2、T3明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；與IPPV組的同時點比較，T1、T2、T3明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。與T0比較，兩組的PaO2在T1、T2、T3、T4和T5均有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。

整個過程包括麻醉誘導至術畢拔管兩組均能保持SpO2≥95%。SV組誘導時出現(xiàn)3例明顯的呼吸抑制，經(jīng)手法輔助呼吸至自主呼吸恢復。IPPV組出現(xiàn)2例術后胃脹氣。兩組患者在圍術期均未見胃脹、返流誤吸、咽喉部不適或肺部并發(fā)癥等不良反應。

3 護理

3.1 術前護理 術前1d同麻醉醫(yī)生一起訪視患者，了解患者的病史，診斷，擬行手術等。做好患者的心理護理工作。向患者及家屬講解手術大概時間，麻醉過程以及手術過程。讓患者了解喉罩的使用方法和患者配合的注意事項。消除或緩解患者的緊張、焦慮心理。術前常規(guī)胃腸道準備，成人禁食8h、禁飲4h。術前常規(guī)注射抗膽堿藥，抑制口腔和呼吸道腺體分泌，保持口腔內干燥?；颊呷胧中g室后仔細核對并對其進行安慰以緩解患者的緊張情緒。檢查患者有無義齒，如有取下交給家屬，以免麻醉后肌肉松弛，義齒脫落，導致呼吸道梗阻。取下頭飾、項鏈、耳環(huán)、戒指等飾品，以免操作時損傷患者皮膚。連接監(jiān)護設備后立即開通靜脈通路。協(xié)助麻醉醫(yī)生準備好所需的喉罩，并檢查有無漏氣、石蠟油、50ml注射器、吸痰裝置、膠布、麻醉誘導藥物、急救藥物以及氣管插管用具（以便置入不適或術中意外時及時更換）。

3.2 術中護理 麻醉誘導后配合麻醉醫(yī)生將患者保持抬頭后仰位，配合麻醉醫(yī)生置入喉罩，直到產(chǎn)生阻力無法前進，以建議的通氣量打入喉罩。連接呼吸回路并評估通氣是否良好，如換氣不良并有阻塞現(xiàn)象應重新放置，確認喉罩位置正確后方能置牙墊固定。如經(jīng)3次試插未成功，立即改氣管插管或其他方式進行呼吸管理。術中嚴密觀察患者生命體征、脈搏、血氧飽和度、氣道壓力和呼氣末二氧化碳，保留自主呼吸的手術患者在術中尤其要觀察患者的呼吸頻率、潮氣量和呼氣末二氧化碳；根據(jù)手術需求改變患者體位時應注意有無喉罩移位，引起氣道梗阻；注意避免頭位過低（維持在15°～25°），以防體位性引流胃液，造成誤吸。一旦發(fā)生反流誤吸，應立即拔出喉罩，徹底清除呼吸道分泌物，并改用其他通氣方法[3] 。另外需要注意的是，不論采用何種通氣模式，在喉罩全麻期間要嚴密觀察呼吸監(jiān)測和管理，必須牢固固定喉罩，尤其是有體位變動時，因為體位變動時可能導致喉罩移位從而影響正常通氣。

3.3 術后護理 手術結束，麻醉終止后，呼之睜眼和開口配合時（IPPV組吞咽反射恢復），便可拔出喉罩；但若患者神志未完全恢復，通氣良好，有拒絕喉罩的反應時，也可拔出喉罩。拔出喉罩前不進行吸痰刺激，不要抽出充氣囊中氣體，拔出喉罩時可將分泌物一同帶出。拔出喉罩后及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，密切觀察患者的生命體征、脈搏、血氧飽和度，待患者完全清醒無危險后護送回病房，并向病房護士做好交班。

4 討論

喉罩是集面罩與氣管插管優(yōu)點于一體的維持氣道的新型麻醉器具，由罩―管―注氣小管組成，其罩子部分形如一只人足，正好與人體咽部解剖結構相吻合，罩子注氣后形成封閉圈，通過相鄰的管道與麻醉機或呼吸機相連，無須使用喉鏡暴露聲門，可在不使用肌松劑的情況下置入，無喉頭及氣道的機械性刺激[3]，不但保證了氣道的通暢，而且易于控制或輔助呼吸，與氣管導管相比具有操作簡便、成功率高[4]、對氣道損傷小、患者予以耐受、術后并發(fā)癥少等優(yōu)點[5]。而頭頸活動受限、張口受限、咽喉腫痛、扁桃體腫大、咽喉部感染、過度肥胖等是其使用的禁忌癥[6]。

四肢骨折復位內固定術對肌松要求不高，因此本研究對比研究了喉罩自主通氣和機械通氣的護理計劃。

喉罩的不足之處在于密封效果不好，尤其是喉罩對位不正確時，胃脹氣發(fā)生率高。食管開口常位于喉罩的\"碗口\"內。正壓通氣時會導致胃脹；應用肌松劑時食管上段括約肌松弛，加上喉罩的遠端本身易使食管上段括約肌松弛，增加了機械通氣時返流、誤吸的風險。若保留患者自主呼吸，則可最大可能減少正壓通氣所帶來的氣體入胃，降低返流、誤吸的風險。機械通氣時由于氣道壓與自主呼吸時相反，即正常吸氣時氣道內為負壓，而機械通氣可能引起氣道和肺損傷。目前大多氣管內插管輔助應用肌肉松弛劑，而任何一種肌肉松弛劑都可能有不良作用，其殘余的肌松作用可導致拔管時間延長，拔管后呼吸抑制、肺部并發(fā)癥等不良反應。本研究中機械通氣組發(fā)現(xiàn)2例術后胃脹氣，與機械通氣組相比，自主通氣組的蘇醒時間顯著縮短，兩者差異均有統(tǒng)計學差異，提示保留自主呼吸有利于減少胃脹氣的發(fā)生率，利于患者的術后恢復和護理。

綜上所述，四肢骨折復位內固定術采用喉罩保留患者自主呼吸既能保持循環(huán)、呼吸功能維持正常，為患者提供充足的氧供，又能避免肌松劑的使用，縮短蘇醒時間，減少返流、誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生率。對一些短小的、肌松要求不高的手術來說是一種安全有效的麻醉方法。臨床護理過程中要做好術前準備，避免術中大幅度的體位改變，避免喉罩移位，密切注意返流、誤吸這個喉罩麻醉最突出的問題，一旦發(fā)現(xiàn)應立即協(xié)助麻醉醫(yī)生清除返流物，預防喉痙攣，保持呼吸道通暢，必要時行緊急氣管插管。

參考文獻：

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