胸腔鏡肺葉切除術(shù)的相關(guān)問題

摘要：電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）是90年代迅速發(fā)展起來的一種全新的胸外科技術(shù)，其創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、療效確實、安全可靠以及切口符合美容要求等諸多優(yōu)點深受患者和胸外科醫(yī)生的歡迎。胸腔鏡肺葉切除術(shù)更是很多肺部疾病，特別是早期肺癌治療的標準手術(shù)方式[1]。微創(chuàng)胸部外科是 21世紀胸外科的發(fā)展趨勢，胸腔鏡肺癌肺葉切除術(shù)（VATS-lobectomy）外科治療早期肺癌的近期和遠期臨床效果已無爭議，且2006年頒布的美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）非小細胞肺癌治療指引和2007年發(fā)表的美國胸部醫(yī)師協(xié)會（ACCP）肺癌治療指引把胸腔鏡手術(shù)與開胸手術(shù)并列為早期肺癌外科治療的合理選擇。

關(guān)鍵詞：胸腔鏡；肺癌；肺葉切除術(shù)；淋巴結(jié)清掃

1 胸腔鏡肺葉切除術(shù)的安全性和可行性

自從全腔鏡肺葉切除的出現(xiàn)，手術(shù)的安全性及可行性一直飽受質(zhì)疑，但是隨著手術(shù)的不斷發(fā)展，時至今日此類的爭論基本有了結(jié)論。2008年Whitson等的系統(tǒng)回顧其中包含了6300多例胸腔鏡手術(shù)和開胸手術(shù)資料。胸腔鏡組的患者手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后引流時間、住院時間顯著低于開胸手術(shù)組。遠期生存率高于開胸組，特別是4年生存率絕對值高17%。2010年Scott WJ，Allen MS，Darling G等報道比較66例VATS（VATS 組）和686例傳統(tǒng)開胸手術(shù)（開胸組）的安全性，VATS組有更少的肺不張（P=0.035）、更短的胸腔導(dǎo)管引流時間（P=0.029）和住院時間（P<0.001），手術(shù)病死率相似（VATS 組0，開胸組1.6%，P=1.000 [2]。

相信通過前輩們的諸多實踐與報道后，我們完全有理由相信全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)是安全可行的手術(shù)方式。

2 手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥

《General Thoracic Surgery， 7th》、《Advanced Therapy in Thoracic Surgery》、《Sabiston and Spencer's Surgery of the Chest》等胸外科專著一般建議腫塊≤4～6cm 。2006年，由美國最著名的幾家胸腔鏡中心聯(lián)合參加的臨床研究把腫塊尺寸的入組標準降低為\"≤3cm\"。 VATS的腫塊尺寸上限在良性疾病可根據(jù)外科醫(yī)生的VATS操作技藝適度放寬，但在惡性腫瘤，應(yīng)該優(yōu)先保證胸部腫瘤外科學原則，最好以\"≤3cm\"為界[3]。因此目前達到普遍認可的適應(yīng)癥為Ⅰ期。

存在爭議的適應(yīng)癥：Ⅱ期及部分Ⅲa患者。VATS縱膈淋巴結(jié)清掃/取樣在技術(shù)上可行，但是，VATS下清掃可疑淋巴結(jié)存在促進癌細胞擴散的風險。美國ACCP2007年發(fā)布的臨床指南建議，對于適合解剖學肺葉或肺段切除術(shù)的I期NSCLC患者（即早期肺癌患者，CT等影像學檢查沒有提示縱膈和肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），可以行VATS手術(shù)。因此說，III期肺癌患者不做胸腔鏡葉切，是\"不為耳，非不能也\" [4]。

總結(jié)：I期可選擇、II期有爭議，III期是禁忌。通俗的講：就是腫塊≤3cm，且CT等影像學檢查沒有提示縱膈和肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的肺癌我們都可以選擇VATS肺葉切除術(shù)。

3 手術(shù)切口的選擇

手術(shù)切口的設(shè)計是VATS肺葉切除術(shù)中最重要的項目之一，歐美的醫(yī)生多為4切口手術(shù)。日本學者多為4切口或5切口[5]。目前我國普遍觀點是3切口手術(shù)：即于第7肋或第8肋間腋中線或偏后取長約1. 5 cm的切口為第一切口。此切口通常用于手術(shù)前置入胸腔鏡探查病灶以及用來評估第2切口位置。若手術(shù)不再繼續(xù)進行或結(jié)束時時，則可利用此切口放置胸管；于腋前線和鎖骨中線之間第3～4肋或第5肋或肋間水平，根據(jù)所需取出標本大小，做長約3～5cm的第二切口（主操作孔） ，通?？拷≡睿[瘤）或肺門附近；于腋后線與肩胛下線之間第6、7、8肋或第9肋間做長約1.5cm的第三切口（副操作孔） ，放入腔鏡器械與主操作孔器械配合手術(shù)。

4 胸膜粘連的處理

胸膜粘連是VATS最常遇到的障礙，成功地處理胸膜粘連能提高手術(shù)成功率，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)后并發(fā)癥[6]。常見的胸膜粘連有3種。

4.1胸膜條索狀粘連的處理 常用的處理方法是：銳性分離法，即用帶電凝的內(nèi)腔鏡剪刀先凝后切，如果發(fā)現(xiàn)粘連帶中有較粗血管者，先用金屬鉗夾兩道，在從中間切斷。

4.2局限性纖維素性膜狀粘連處理 當肺表面部分胸膜呈纖維纖維素性膜狀粘連時，可在胸腔鏡引導(dǎo)下，從一個套管中送進卵圓鉗，牽拉肺臟，是粘連處形成一定張力，再經(jīng)另一套管用卵圓鉗自粘連邊緣銳性和/或鈍性分離之。

4.3臨床工作中大部分患者的胸腔粘連為膜狀或條索狀粘連，胸腔鏡下分離有其獨特優(yōu)勢：視角多變，視野更廣、更清晰，在處理肋膈角，側(cè)胸壁頂部等處更易安全、快速安全。當然致密粘連依然是胸腔鏡手術(shù)的禁忌征之一。

5 肺血管、支氣管處理

VATS肺葉切除，在內(nèi)鏡監(jiān)視或經(jīng)輔助切口直視下進行肺門解剖，可與開胸術(shù)一樣安全有效[7]。

處理肺部血管時，可先處理肺動脈再處理肺靜脈，減少淤血，其其操作步驟與開胸手術(shù)無明顯差異。對于血管的解剖位置做到胸有成竹，血管游離要充分，使血管后壁與其他組織分離（如果有腫大淋巴結(jié)先將淋巴結(jié)摘除，再處理血管），對于肺動脈等大血管，尤其是使用縫合切開器時，血管游離長度需3～5cm以上，使縫合切割器能輕松置入。器械在擊發(fā)前用血管鉗輕輕夾緊血管的近端，擊發(fā)后抽出器械，再慢慢放松血管鉗，檢查是否有出血；對于細的血管用hem-lock，結(jié)合絲線結(jié)扎或者鈦夾處理即可。

支氣管處理基本原則和開放手術(shù)類似。盡可能單獨處理支氣管，充分游離支氣管，防止游離的支氣管帶著淋巴結(jié)或過多的肺組織，進而導(dǎo)致釘合不完全。釘合后有漏氣可采用可吸收縫線縫合數(shù)針?？稍卺敽锨皧A閉氣管一段時間，可減少切割時支氣管的組織張力及漏氣發(fā)生。斷端不應(yīng)過長或過短影響臨近支氣管的通氣。

6 系統(tǒng)性淋巴結(jié)的清掃

1960年Cahan首次采用肺葉切除加上區(qū)域淋巴結(jié)清掃的方式治療肺癌，其目的在于進行精確病理分期和清除可能發(fā)生癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，顯著提高了患者生存期，這一術(shù)式后來被廣泛應(yīng)用于臨床。目前公認的淋巴結(jié)清掃范圍為：肺癌患者清掃縱隔淋巴結(jié)，左側(cè)應(yīng)清掃3、5、6、7、8、9、10組淋巴結(jié)，必要時清掃4組；右側(cè)應(yīng)清掃2、4、3P、3A、7、8、9、10組淋巴結(jié)。

胸腔鏡手術(shù)系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃中有其特殊的優(yōu)勢：視野更大，良好的深部照明及高倍放大功能，更清晰顯露淋巴結(jié)與周圍血管關(guān)系，明確區(qū)域內(nèi)有無殘留淋巴結(jié)。視野無死角，清掃更徹底。

7 握胸腔鏡肺葉切除術(shù)的學習途徑

良好的掌握胸腔鏡肺葉切除的技術(shù)需要一個循序漸進的學習過程，需要牢固的基礎(chǔ)醫(yī)學知識和解剖知識，必須有良好的開胸手術(shù)基本功作為保障。從直視操作轉(zhuǎn)為鏡下操作需要反復(fù)的訓(xùn)練和體會。定期接受正規(guī)的培訓(xùn)也是非常必要地，可以幫助醫(yī)師掌握規(guī)范的手術(shù)操作步驟和要求，起到事半功倍的效果。

參考文獻：

[1]范盛浩，葛民建.電視胸腔鏡肺葉切除在治療原發(fā)性肺癌中的價值[J].重慶醫(yī)學，2009，38 （15）：1963-1965.

[2]Ju- wei Mu，Gui- yu Cheng，Ke-1in Sun，et al.Application of Video-Assisted Thoracic Surgery in the Standard Operation for Lung Tumors[J].Clin Oncol Cancer Res，2010，7：310-316.

[3]翁毅敏，蔡松旺，廖洪映，等.胸腔鏡輔助與常規(guī)開胸肺葉切除治療肺癌的療效對比[J].中山大學學報：醫(yī)學科學版，2009，30（4S）：165-167.

[4]何建行，劉會平，楊運有.電視胸腔鏡肺癌根治術(shù)5年臨床療效[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2002，9 （1）：29-31.

[5]陳偉堅.電視胸腔鏡手術(shù)治療周圍型肺癌的I臨床研究進展[J].廣西醫(yī)學， 2005，27（3）：389-340.

[6]McKennaRJ，羅曉陽.肺癌微創(chuàng)治療新技術(shù)現(xiàn)狀--胸腔鏡在肺癌治療中的應(yīng)用.中國癌癥雜志，2005，15（3）：209-212.

[7]張臨友，楊鵬.電視胸腔鏡手術(shù)在肺癌治療中的應(yīng)用[J].國際外科學雜志，2008，35（1）：46-48.

編輯/哈濤