預(yù)見(jiàn)性護(hù)理在 ERCP及其治療術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用

摘要：ERCP是內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)，是將十二指腸鏡插至十二指腸降段，找到十二指腸乳頭，經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道插入一造影導(dǎo)管并進(jìn)入乳頭開(kāi)口部、膽管或胰管內(nèi)，注入造影劑，作X線胰膽管造影[1]，還可治療胰膽管疾病。其創(chuàng)傷小，痛苦少，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，療效肯定。但ERCP作為一種侵襲性操作，本身具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，可引起一些并發(fā)癥。因而預(yù)見(jiàn)性護(hù)理在ERCP術(shù)后護(hù)理中尤為重要，可預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，早期處理，降低病死率。

關(guān)鍵詞：ERCP；預(yù)見(jiàn)性護(hù)理；并發(fā)癥

1 一般資料

選擇我科2009年1月～2010年6月住院行ERCP及治療的患者 54 例，男 17 例，女 37 例，年齡27～85歲，平均年齡（60±5）歲。其中行ERCP者 7 例，ERCP+EST （十二指腸乳頭肌切開(kāi)術(shù)）+取石術(shù)21例 ，ERCP+取石術(shù)7例，ERCP+ESTERCP+EMBE（支架置入）者15例。術(shù)后并發(fā)癥：出血2例，胰腺炎5例，穿孔1例，膽道感染 1例。ENBD（鼻膽管引流）21例。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者的情緒、精神狀態(tài)對(duì)十二指腸乳頭平滑肌的松弛有很大影響，而十二指腸乳頭平滑肌的松弛是ERCP術(shù)成功的重要條件[2]。向患者介紹ERCP的操作過(guò)程、手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、手術(shù)注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，取得患者的理解與配合。取得患者及家屬的同意后簽署知情同意書(shū)。

2.1.2 配合醫(yī)生做好術(shù)前各項(xiàng)檢查 空腹血糖，肝腎功能，凝血時(shí)間，血尿淀粉酶、腹部B超或CT、胸片及心電圖，了解既往史，有無(wú)胃鏡禁忌癥。告訴患者術(shù)前12h禁食，4h禁水，做碘過(guò)敏實(shí)驗(yàn)。穿著不宜過(guò)多以免影響攝片，去介入室前去除義齒及金屬飾品。介入室內(nèi)常規(guī)備氧氣設(shè)備，急救藥品，心電監(jiān)護(hù)儀，術(shù)前30min注射山莨堿10mg，安定10mg，以起到鎮(zhèn)靜，松弛平滑肌及減少腺體分泌。如過(guò)度緊張可肌注哌替定50～100mg。術(shù)前10min口服胃鏡膠10mg，起粘膜表面麻醉作用，在患者左上肢建立靜脈通道后護(hù)送至介入室。并與工作人員交接病情。

2.1.3 急救設(shè)備及藥物的準(zhǔn)備 包括吸引裝置、氧氣、急救車(chē)、鈦夾、注射針、止血藥、生理鹽水、造影劑。

2.2 術(shù)中護(hù)理 協(xié)助患ERCP術(shù)適應(yīng)范圍與護(hù)理體會(huì)者擺好體位，取俯臥位，頭偏向右側(cè)，嚴(yán)密觀察患者面色、生命體征等變化。若出現(xiàn)劇烈腹痛，應(yīng)停止插管；若發(fā)現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)及時(shí)給予吸氧。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理 ①病情觀察：術(shù)后密切觀察患者血、尿淀粉酶情況及有無(wú)腹部疼痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀；②休息及飲食指導(dǎo)：術(shù)后早期禁食水，胃腸減壓。向患者講解禁食水的重要性，以取得患者的配合。告知患者待血、尿淀粉酶及血常規(guī)恢復(fù)正常，且無(wú)自覺(jué)癥狀后方可進(jìn)食。術(shù)后早期應(yīng)臥床休息，待病情好轉(zhuǎn)后增加活動(dòng)量；③遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、生長(zhǎng)抑素、抑酸藥物及抑制胰液分泌藥物。術(shù)后用小劑量生長(zhǎng)抑素能有效預(yù)防ERCP術(shù)的急性胰腺炎的發(fā)生[3]。保證滴入時(shí)間準(zhǔn)確、勻速；④引流管護(hù)理：胃腸減壓的患者加強(qiáng)口腔護(hù)理，每天更換引流器，對(duì)術(shù)后留置鼻膽管引流的患者，每隔8h用生理鹽水沖洗引流管。保持引流管通暢，記錄引流量。觀察引流液的性狀，平臥時(shí)引流袋低于床面，防止膽汁返流，以防逆行感染。

2.3.2 預(yù)見(jiàn)性病情觀察及護(hù)理

2.3.2.1 術(shù)后胰腺炎 急性胰腺炎是ERCP術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，有胰腺疾病基礎(chǔ)行ERCP者術(shù)后較非胰腺疾病者術(shù)后易并發(fā)急性胰腺炎[4]。術(shù)后查血，尿淀粉酶，同時(shí)測(cè)體溫q4h× 2d，正常后改為qd。術(shù)后第2d抽取血常規(guī)。如24h測(cè)血淀粉酶高于正常值上限3倍以上，同時(shí)體溫升高、血白細(xì)胞增高，持續(xù)性腹痛要警惕急性胰腺炎的發(fā)生。立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑禁食，胃腸減壓。應(yīng)用生長(zhǎng)抑素持續(xù)靜脈泵入抑制胰液分泌，抗炎，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療。急查腹部CT以明確診斷，如為重癥胰腺炎要同時(shí)應(yīng)用烏司他丁抑制胰蛋白酶的活性，減少細(xì)胞內(nèi)溶酶體酶的釋放，從而減輕全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官損害。奧美拉唑可抑制胃酸分沁，進(jìn)而減少胰液分泌，觀察胃引流液有無(wú)出血警惕應(yīng)激性潰瘍發(fā)生，觀察腹脹情況。及早報(bào)告醫(yī)生處理，防止多器官功能衰竭。本組未發(fā)生重癥胰腺炎。經(jīng)抗炎、抑制胃酸、應(yīng)用生長(zhǎng)抑素、營(yíng)養(yǎng)支持后癥狀緩解。

2.3.2.2 出血 ERCP加EST患者術(shù)后出血的原因主要有：使用高頻電時(shí)，電凝過(guò)度，切口方向偏離，乳頭血管畸形，凝血功能障礙等。術(shù)后要注意觀察鼻膽管或鼻胰管引流的性質(zhì)。如引流液是否血性，大便是否呈黑色，有無(wú)惡心，嘔吐，嘔吐物是否為紅色或咖啡色等。一旦出現(xiàn)以上情況立即報(bào)告醫(yī)生，給予止血措施。護(hù)理時(shí)指導(dǎo)患者禁食，待醫(yī)囑準(zhǔn)予進(jìn)食后勿進(jìn)粗糙食物，以免摩檫導(dǎo)致乳頭切開(kāi)處血管破裂。注意監(jiān)測(cè)生命體征。

2.3.2.3 穿孔 若切口長(zhǎng)度超過(guò)膽總管至十二指腸段則可引起穿孔，尤其在偏平狀乳頭旁憩室作切開(kāi)更須注意，做切開(kāi)時(shí)，若腸蠕動(dòng)過(guò)于頻繁，容易誤切，可遵醫(yī)囑適量用解痙劑，如東莨菪堿，鎮(zhèn)痛劑如杜冷丁。病房護(hù)士要向手術(shù)醫(yī)生了解術(shù)中大致經(jīng)過(guò)，以便重點(diǎn)觀察病情。術(shù)后要注意腹痛，腹脹情況，如患者腹痛劇烈，腹脹，要進(jìn)一步檢查有無(wú)腹壁壓痛，反跳痛，腹肌緊張，如出現(xiàn)上述情況立即報(bào)告醫(yī)生，配合醫(yī)囑給予X線腹透看患者是否有膈下游離氣體，B超能進(jìn)一步明確穿孔部位，小的穿孔經(jīng)禁食，胃腸減壓，營(yíng)養(yǎng)支持可自行修復(fù)。大的穿孔，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

2.3.2.4 膽道感染 在膽道梗阻的情況下如阻黃，膽結(jié)石，治療時(shí)常采用ERCP+EST或取石術(shù)，術(shù)后予ENBD或EMBE充分引流。多項(xiàng)研究表明，此類(lèi)手術(shù)術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素并不能降低ERCP術(shù)后膽管炎的發(fā)生率，而徹底、成功的膽管引流才是關(guān)鍵所在[5，6]。因而術(shù)后保持鼻膽管引流通暢至為重要。要觀察引流液顏色及量，正常引流液應(yīng)為深黃色膽汁，500～1500ml/d，以后逐漸減少，表明部分膽汁可經(jīng)乳頭開(kāi)口排入腸道 。如低于200ml或無(wú)引流液引出應(yīng)警惕引流管阻塞、扭曲、脫出[7]。報(bào)告醫(yī)生，查明原因，必要時(shí)遵醫(yī)囑予0.9%NS250ml+慶大霉素16萬(wàn)個(gè)單位低壓沖洗。先低壓抽取，以免用力回抽堵塞物進(jìn)入引流管深部而造成再通困難，沖洗時(shí)壓力不可過(guò)大，防止膽管內(nèi)壓力增高加重?fù)p傷。如引流液顏色淡而無(wú)色量少50～200ml/d應(yīng)考慮是否誤插入胰管，如引流液呈紅色應(yīng)警惕EST切口出血，若懷疑導(dǎo)管脫出不可強(qiáng)行往里輸送，必要時(shí)進(jìn)介入室重新置管。術(shù)后如出現(xiàn)腹痛，畏寒發(fā)熱，體溫高達(dá)38.5℃以上且黃疸加重，血白細(xì)胞增高，引流液為黃色絮狀物，提示可能發(fā)生膽道感染。要保持鼻膽管引流通暢，報(bào)告醫(yī)生，配合醫(yī)囑應(yīng)用抗生素治療，高熱時(shí)給物理降溫或藥物降溫，注意營(yíng)養(yǎng)支持。

3 小結(jié)

對(duì)ERCP患者采取預(yù)見(jiàn)性護(hù)理可早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，及早采取醫(yī)療措施，避免病情進(jìn)一步加重，促進(jìn)康復(fù)，減輕痛苦.從而降低死亡率 。本組患者無(wú)1例死亡。要做好預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，護(hù)士要加強(qiáng)業(yè)務(wù)技術(shù)學(xué)習(xí)，熟知內(nèi)鏡治療檢查的適應(yīng)癥、禁忌癥及內(nèi)窺鏡新進(jìn)展，具備扎實(shí)的理論知識(shí)和熟練的護(hù)理技能，加強(qiáng)責(zé)任心，密切觀察病情的動(dòng)態(tài)變化并詳細(xì)記錄，做好病情交接班，熟知ERCP術(shù)的操作方法。并發(fā)癥的早期表現(xiàn)及相應(yīng)的處理方法。以便能主動(dòng)配合醫(yī)生完成ERCP及治療，從而預(yù)防和減少并發(fā)癥。

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