胸椎椎管內(nèi)原發(fā)腫瘤的診斷及后路手術(shù)切除

摘要：目的 本文報(bào)告我院收治的胸椎椎管內(nèi)腫瘤8 例， 著重探討總結(jié)分析椎管內(nèi)原發(fā)腫瘤的臨床特點(diǎn)、早期診斷及手術(shù)治療方式。方法 所有患者均常規(guī)行脊柱正側(cè)位X線片檢查。結(jié)果本組無(wú)手術(shù)死亡，全部獲得隨訪，8例進(jìn)行6個(gè)月～5年（平均3.8年）的隨訪。其中7例疼痛完全消失，神經(jīng)功能恢復(fù)正常，能從事原工作；1例疼痛明顯緩解，神經(jīng)功能顯著改善，生活能力基本恢復(fù)正常，為術(shù)前屬肌張力增高、MRI局部脊髓髓內(nèi)高信號(hào)者。局部脊柱穩(wěn)定性無(wú)變化。8例患者術(shù)后獲得了滿意療效。結(jié)論 MRI檢查對(duì)椎管內(nèi)原發(fā)腫瘤有較高的檢出率，對(duì)明確病變性質(zhì)和部位有重要意義，一旦明確診斷，應(yīng)在不加重脊髓神經(jīng)損傷的前提下盡可能地切除腫瘤。

關(guān)鍵詞：胸椎椎管內(nèi)腫瘤；診斷；手術(shù)治療

胸椎椎管內(nèi)腫瘤是脊柱外科常見(jiàn)病之一，易造成脊髓壓迫，致癱率高。本病常無(wú)典型的臨床表現(xiàn)，早期確診比較困難。其手術(shù)治療難度及風(fēng)險(xiǎn)都較大。本文報(bào)告我院2004 年4月～2010 年3月收治的胸椎椎管內(nèi)腫瘤8例，著重探討其診斷和手術(shù)治療問(wèn)題。

1 資料與方法

1.1一般資料 2004年4月～2010年3月收治胸椎管內(nèi)原發(fā)腫瘤患者8例，其中男5例，女3例。年齡23～59歲，平均（48±7.1）歲。病程2 個(gè)月～9 年，平均（17±6.9）個(gè)月。腫瘤位于上胸椎（T1～4） 椎管內(nèi)者1例，中胸椎（T5～8）椎管內(nèi)者4例，下胸椎（T9～12）椎管內(nèi)者3例。患者癥狀與體征因腫瘤的部位、大小以及是否有脊髓壓迫，存在很大差異，首發(fā)癥狀多為非特異性疼痛，后期逐漸出現(xiàn)脊髓損傷神經(jīng)源性癥狀。

1.2方法 術(shù)前準(zhǔn)確定位：由于胸椎棘突呈向下排列，其與椎體不在同一平面上，加上手術(shù)時(shí)患者位于俯臥位其皮膚定位標(biāo)記往往向上移動(dòng)。因此，做到準(zhǔn)確定位， 以免術(shù)中定位錯(cuò)誤而難以找到腫瘤和切除過(guò)多的椎板。全麻氣管內(nèi)插管，本組8例均采用俯臥位后側(cè)入路，取病變節(jié)段脊柱后正中切口，常規(guī)顯露包括病灶上、下各一椎板。術(shù)中再C型臂透視確認(rèn)病變部位，以腫瘤為中心用高速磨鉆在椎管側(cè)壁關(guān)節(jié)突內(nèi)緣做骨槽磨除椎板外層皮質(zhì)骨、松質(zhì)骨及內(nèi)層皮質(zhì)骨，切斷減壓節(jié)段頭端及尾端的棘間韌帶，使用帶角度的刮勺并用Kocher鉗夾住棘突后部輕柔地逐一掀起椎管后壁。最后切除硬膜外的黃韌帶，并用小號(hào)槍式咬骨鉗或刮勺完成側(cè)方減壓。盡可能保留關(guān)節(jié)突保持脊柱穩(wěn)定性，8例患者均未行相應(yīng)內(nèi)固定及植骨術(shù)中應(yīng)用雙極電凝徹底止血，冷生理鹽水沖洗，保持術(shù)野清晰。注意保護(hù)脊髓：腫瘤為硬膜內(nèi)，探查瘤體位置，分離瘤體與硬膜粘連，分離出穿過(guò)瘤體的神經(jīng)纖維。對(duì)位于后方或側(cè)后方的瘤體、仔細(xì)分離后力爭(zhēng)完整取出。瘤體較大、完整取出困難者，可分塊切除。位于硬膜外或髓外硬膜下腫瘤， 在分離摘除腫瘤過(guò)程中，應(yīng)在腫瘤包膜上縫線牽吊，從腫瘤的下方開(kāi)始，逐漸向上分離，直至完整分離摘除之。

2 結(jié)果

本組病例腫瘤大多數(shù)位于髓外硬膜下，均屬良性，大多數(shù)病例一旦診斷明確，即及時(shí)行手術(shù)治療，獲得了滿意療效。腫瘤一次性完全切除7 例（85.0%），大部分切除1例（15.0%）為腫瘤經(jīng)椎間孔向外生長(zhǎng)，呈巨大亞鈴狀改變，二期在胸外科協(xié)助胸腔鏡下行椎管外腫瘤完全切除。術(shù)后的病理診斷為神經(jīng)纖維瘤6例，神經(jīng)鞘膜瘤1例，脊膜瘤1例。本組無(wú)手術(shù)死亡，全部獲得隨訪，8例進(jìn)行6個(gè)月～5年（平均3.8年）的隨訪。其中7 例疼痛完全消失，神經(jīng)功能恢復(fù)正常，能從事原工作；1 例疼痛明顯緩解，神經(jīng)功能顯著改善，生活能力基本恢復(fù)正常。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年影像學(xué)復(fù)查腫瘤切除后脊柱脊髓無(wú)異常、病變節(jié)段穩(wěn)定性無(wú)變化。

3 討論

根據(jù)腫瘤與脊髓、硬膜的關(guān)系，可將胸椎椎管內(nèi)腫瘤分為髓內(nèi)腫瘤、髓外硬膜下和硬膜外腫瘤[2]。因常無(wú)典型的臨床表現(xiàn)，早期診斷較為困難。因此，胸椎管內(nèi)腫瘤的診斷和確診，很大程度上需依靠影像學(xué)與病理學(xué)檢查。椎管內(nèi)腫瘤因多數(shù)早期臨床征象不典型，有一部分病例癥狀可出現(xiàn)反復(fù)，早期X線陽(yáng)性率低，易與椎間盤退變性疾病、椎管狹窄等疾病相混淆，誤診率及漏診率較高[1，3]。常見(jiàn)誤診及漏診的原因主要有：①臨床征象不典型，詢問(wèn)病史不詳細(xì)，體檢不細(xì)致。椎管內(nèi)腫瘤的病情一般為進(jìn)行性發(fā)展，直腿抬高試驗(yàn)一般無(wú)典型的放射痛，運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、反射障礙往往不只局限于單一神經(jīng)根的支配區(qū)；②缺乏對(duì)椎管內(nèi)腫瘤的認(rèn)識(shí)，特別是對(duì)部分病例在治療過(guò)程中，可因腫瘤周圍脊髓水腫的消退、脊髓功能的代償及激素的應(yīng)用等而暫時(shí)緩解缺乏認(rèn)識(shí)。MRI是最有價(jià)值的影像學(xué)檢測(cè)手段。本組MR I檢查對(duì)全部病例都能精確定位，明確腫瘤的大小范圍，顯示脊髓受壓情況。上行性脊髓造影對(duì)診斷胸椎椎管內(nèi)腫瘤具有重要價(jià)值。但其只能顯示胸椎椎管內(nèi)存在病變，常不能明確顯示腫瘤及其范圍[2，4]。

胸椎管內(nèi)原發(fā)腫瘤的治療：椎管內(nèi)原發(fā)腫瘤具有病程長(zhǎng)、進(jìn)展緩慢的特點(diǎn)，臨床癥狀不一。手術(shù)切除是最有效的治療方法，一旦明確診斷，應(yīng)盡早手術(shù)切除。原則是在不加重脊髓神經(jīng)損傷的前提下盡可能地切除腫瘤。本組8例均接受手術(shù)治療，完全切除者占100%，除1例出現(xiàn)不全癱外，其余患者臨床癥狀消除，療效滿意。本組病例腫瘤大多數(shù)位于髓外硬膜下，均屬良性， 以神經(jīng)鞘瘤最多見(jiàn)，脊膜瘤次之。由于胸椎椎管內(nèi)徑與胸髓內(nèi)徑比值較小，其代償間隙小，椎管內(nèi)手術(shù)有一定的難度和風(fēng)險(xiǎn)度。為確保手術(shù)效果，做到既切除腫瘤又不損傷脊髓和神經(jīng)根。我們認(rèn)為，應(yīng)特別注意如下幾點(diǎn)：①術(shù)前準(zhǔn)確定位： 采用皮膚表面標(biāo)記作定位時(shí)，應(yīng)充分考慮患者位于俯臥位其皮膚定位標(biāo)記與脊柱節(jié)段有差別。做到準(zhǔn)確定位；②麻醉：手術(shù)宜在全身麻醉下進(jìn)行；③保持術(shù)野清晰：為暴露和摘除腫瘤，術(shù)中應(yīng)用雙極電凝徹底止血，保持術(shù)野清晰；④注意保護(hù)脊髓：位于硬膜外或髓外硬膜下腫瘤，在分離摘除腫瘤過(guò)程中，應(yīng)在腫瘤包膜上縫線牽吊，從腫瘤的下方開(kāi)始，逐漸向上分離，直至完整分離摘除之。如腫瘤界限不清或與脊髓或神經(jīng)根粘連緊密，則可先在包膜內(nèi)分塊切除，待瘤體縮小后再分離切除包膜，盡量保證包膜完整。

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