肝硬化并食道胃底靜脈曲張破裂出血的急救及護(hù)理

摘要：目的 探討和總結(jié)食道胃底靜脈曲張破裂出血的護(hù)理。方法 對(duì)43例食道胃底靜脈曲張破裂出血患者通過(guò)及時(shí)搶救、嚴(yán)密的病情觀察、實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果 43例出血經(jīng)過(guò)積極的搶救、精心的護(hù)理，36例治愈出院，6例搶救無(wú)效死亡，1例自動(dòng)出院。結(jié)論 通過(guò)加強(qiáng)食道胃底靜脈曲張破裂出血果斷采取有效急救措施， 嚴(yán)密病情觀察，準(zhǔn)確估計(jì)出血量、判斷再次出血，精心的護(hù)理，是提高了搶救成功率， 促進(jìn)患者康復(fù)、縮短住院時(shí)間關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：食道胃底靜脈曲張破裂；出血；急救；護(hù)理

食道胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化失代償期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，由于食道粘膜下曲張靜脈暴露于粘膜下，缺乏周圍組織的支持與保護(hù)，又因患者肝功能損害致凝血酶原合成障礙，脾功能亢進(jìn)血小板減少，以致出血不止，易發(fā)展為失血性休克，繼發(fā)引起心、腦、腎等重要臟器的功能障礙，增加死亡率。其突出特點(diǎn)為出血量較大、來(lái)勢(shì)迅猛、病情兇險(xiǎn)、病死率高達(dá)40%以上。多表現(xiàn)為突然發(fā)生嘔血和（或）黑便，常為大量出血，引起失血性休克[1]。2011年1月～2013年12月我科收治肝硬化食道靜脈曲張破裂出血患者43例，經(jīng)積極的搶救和精心護(hù)理，取得較好效果。

1 臨床資料

本組43例肝硬化并食道胃底靜脈曲張破裂出血（經(jīng)B超、胃鏡、X線鋇餐、CT等確診）患者，男35例，女8例，年齡32～76歲。住院期間發(fā)生在出血9例，死亡6例，自動(dòng)出院1例。余經(jīng)積極搶救、治療、精心的護(hù)理，病情穩(wěn)定出院。

2 急救措施

2.1積極做好搶救工作 接診患者后，迅速安置在搶救室或重癥監(jiān)護(hù)室，絕對(duì)臥床休息。立即給以心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征變化。初步判斷病情，估計(jì)出血量。科室人員全力以赴，分工合作，迅速做好以下工作：①急查血紅蛋白、血小板、血細(xì)胞比容、血型；②配血；③迅速建立靜脈通道；④吸氧；⑤計(jì)出入量；⑥備三腔二囊管；⑦視病情查電解質(zhì)、血?dú)夥治?、凝血酶原時(shí)間、做好食道靜脈曲張?zhí)捉Y(jié)扎的準(zhǔn)備；⑧視病情深靜脈置管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓；⑨備好一切急救物品及藥物。

2.2搶救休克

2.2.1補(bǔ)充血容量 及時(shí)、有效、安全地補(bǔ)充血容量是搶救出血首要條件，選擇直的、易固定的血管，迅速用12～16號(hào)留置針建立兩條有效靜脈通道，遵醫(yī)囑迅速輸入擴(kuò)容作用的晶體液、膠體液，如；平衡液、低分子右旋糖酐或其他待血漿，盡早輸入新鮮全血，盡快恢復(fù)和維持血容量。

2.2.2止血處理 ①藥物止血 遵醫(yī)囑靜脈輸入垂體后葉、邦停、止血敏，新鮮全血，肌肉注射立止血；分次口服或胃管注入凝血酶500U+冰鹽水30～50ml、云南白藥、冰鹽水250ml+去甲腎上腺素20mg；微泵泵入生長(zhǎng)抑素、皮下注射善寧等藥物的應(yīng)用達(dá)到止血目的；②物理止血 三腔二囊管壓迫止血[2]；視病情給以上腹部冰敷、食道靜脈曲張?zhí)捉Y(jié)扎術(shù)。

3 護(hù)理

3.1一般護(hù)理

3.1.1體位和休息 ①絕對(duì)臥床休息，保持病室安靜，醫(yī)療護(hù)理過(guò)程中做到走路輕、說(shuō)話輕、動(dòng)作輕，采取措施降低噪音，給患者創(chuàng)造一個(gè)安靜、安全、舒適的治療環(huán)境；②大出血時(shí)取平臥位或?qū)⑾轮Ц?，保證腦部供血；③精神緊張者給以鎮(zhèn)靜處理；煩躁不安者應(yīng)加床檔、必要時(shí)使用約束的，防止墜床、拔出輸液針頭等意外發(fā)生；④及時(shí)排除腸道積血，保持大便通暢，減少氨的吸收。

3.1.2飲食 活動(dòng)性出血時(shí)應(yīng)禁食，并監(jiān)測(cè)血糖，防止低血糖發(fā)生，同時(shí)靜脈給以支持、營(yíng)養(yǎng)治療。出血停止后1～2d，可進(jìn)溫涼、清淡的高熱量、高維生素飲食流質(zhì)飲食，限制蛋白質(zhì)和鈉攝入，避免誘發(fā)或加重腹水和肝性腦病；7d以后逐漸過(guò)渡到普食；同時(shí)告知患者應(yīng)少吃多餐、細(xì)嚼慢咽，避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬、刺激性食物，防止損傷曲張靜脈而再次出血[2]。

3.1.3保持呼吸道通暢 嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸；及時(shí)吸出呼吸道分泌物、血液、嘔吐物，去除假牙，保持呼吸道通暢，必要時(shí)給氣管插管或氣管切開(kāi)。保證吸氧有效，提高其血氧飽和度。

3.1.4加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 保持床鋪整潔、干燥，污染時(shí)及時(shí)更換；加強(qiáng)晨晚間護(hù)理，口腔護(hù)理2次/d，嘔吐后及時(shí)漱口，保持口腔清潔，消除口腔異味，防止口腔內(nèi)氣味、殘留物再次引起嘔吐，避免口腔細(xì)菌繁殖；協(xié)助翻身，定時(shí)拍背，鼓勵(lì)深呼吸，有效咳痰，給以溫水擦浴，防止壓瘡、肺部感染的發(fā)生。

3.2病情觀察

3.2.1嚴(yán)密觀察病情變化，注意首發(fā)癥狀，初步判斷出血量。觀察患者的的精神、意識(shí)狀況；大出血時(shí)每30min測(cè)量生命體征1次，必要時(shí)給以心電監(jiān)護(hù)；準(zhǔn)確記錄出入量，必要時(shí)觀測(cè)每小時(shí)尿量，應(yīng)保持每小時(shí)尿量>30ml。注意嘔吐物、大便的性質(zhì)、顏色、量；監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)、血?dú)夥治龅淖兓乐顾?、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；注意輸液速度及量，防止輸液過(guò)快、過(guò)量引起的急性肺水腫、心衰。食道胃底靜脈曲張破裂出血，因肝硬化脾大血小板減少，出血不易停止；另系門靜脈高壓所致，易反復(fù)出血，應(yīng)密切觀察，一旦患者病情變化，應(yīng)立即通知醫(yī)生給以搶救、處理，并采取相應(yīng)的護(hù)理措施。

3.2.2出血量第判斷 根據(jù)嘔血、便血估計(jì)出入量：①出血量達(dá)5～10ml/d以上大便隱血試驗(yàn)呈陽(yáng)性；②出血量在50ml～70ml以上可出現(xiàn)黑便；③胃內(nèi)出血量達(dá)250ml～300ml可引起嘔血；④柏油樣便提示出血量約500～1000ml。根據(jù)癥狀、脈搏、血壓、血紅蛋白等估計(jì)出血量。輕度出血：患者僅有頭昏、乏力，生命體征無(wú)變化，出血量占總出血量10%以下（<500ml）；中度出血：患者有煩躁、心悸、口渴等癥狀，脈搏100次/min，收縮壓90～100mmHg，血紅蛋白70～100g/L， 出血量占總出血量20%（1000ml）；重度出血： 有面色蒼白暈厥、四肢冰涼、煩躁不安、出冷汗，脈搏>100次/min，收縮壓<80mmHg，血紅蛋白<70g/L， 出血量占總出血量30%（>1500ml）。

3.2.3再出血的判斷 反復(fù)嘔血和黑便次數(shù)多而稀薄，或從柏油樣轉(zhuǎn)為暗紅色漿糊狀伴腸鳴音亢進(jìn)；反復(fù)嘔血，嘔吐物有咖啡色轉(zhuǎn)變?yōu)轷r紅色；周圍循環(huán)衰竭持續(xù)存在，經(jīng)輸血、補(bǔ)液而未改善，或好轉(zhuǎn)后病情有惡化，血壓波動(dòng)、中心靜脈壓不穩(wěn)定；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容、血紅蛋白測(cè)定不斷下降、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；在補(bǔ)液足夠、尿量正常情況下，血尿素氮持續(xù)或再次升高；門靜脈高壓的患者原有脾大，在出血后暫時(shí)縮小，如不見(jiàn)脾腫大恢復(fù)提示出血未止[3]。

3.3配合治療的護(hù)理

3.3.1用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確用藥，迅速建立靜脈通道，合理安排輸液、輸血，注意三查制度，觀察用藥、輸血后的不良反應(yīng)。使用特殊用藥，應(yīng)嚴(yán)格掌握滴速，不易過(guò)快，（如：垂體后葉素速度為10～20滴/min，生長(zhǎng)抑6mg24h微泵泵入），防止引起腹痛、心悸、誘發(fā)再出血。局部應(yīng)用的多種止血藥時(shí)應(yīng)交替給藥，放置三腔管后，最好胃管及口服同時(shí)給藥，使其在雙重作用下，胃底和食道未被壓迫到的出血點(diǎn)，在止血藥的作用下止血。如胃管注入時(shí)，給藥前應(yīng)先抽盡胃液，給藥后應(yīng)夾管1h，可適當(dāng)協(xié)助患者更換體位，使藥物與胃壁充分接觸，增加用藥療效。

3.3.2三腔二囊管的護(hù)理 插管前護(hù)理人員應(yīng)檢查氣囊是否漏氣，氣囊充盈是否均勻，管腔是否通暢，如出現(xiàn)上述情況應(yīng)立即更換，以保證搶救、治療效果。進(jìn)入胃腔后先抽出胃內(nèi)積血，然后胃氣囊注氣，保持胃氣囊壓力50～70mmHg，加壓牽引，三腔管與患者軀體間的牽引角度為30°～40°，重量0.5kg，離地面30cm；如未能止血，再注食道氣囊，保持壓力35～45 mmHg，壓迫食道曲張的靜脈。插管過(guò)程中必須觀察患者的面色、神志、呼吸、心率；一旦出現(xiàn)胸悶、氣急等呼吸道阻塞和窒息表現(xiàn)，應(yīng)立即剪斷三腔管行應(yīng)急處理。

置管24h后放氣1次，如需持續(xù)壓迫止血，6～8h放氣1次，以免壓迫過(guò)久致粘膜壞死。拔管前抽盡氣囊氣體、口服石蠟油30～50ml。拔管時(shí)動(dòng)作輕柔，緩慢拔出三腔管，防止損傷粘膜而引起再次出血。

3.3.3食道靜脈曲張?zhí)捉Y(jié)扎的護(hù)理 ①術(shù)后3d內(nèi)進(jìn)食、絕對(duì)臥床休息；3d后可進(jìn)溫涼的流質(zhì)、可進(jìn)行床上活動(dòng)；7d后可下床活動(dòng)；10d無(wú)出血改進(jìn)半流質(zhì)；1個(gè)月進(jìn)食軟食、避免負(fù)重；②術(shù)后密切監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、大便的顏色、血常規(guī)變化，觀察有無(wú)在出血；③術(shù)后患者可出現(xiàn)發(fā)熱。體溫38℃左右，持續(xù)2～3d。遵醫(yī)囑使用抗生素，體溫超過(guò)38.5℃，給以降溫處理；④術(shù)后患者可能出現(xiàn)胸骨后哽咽、疼痛癥狀，是食道內(nèi)血管被結(jié)扎所致，2～3d可逐漸消失。疼痛明顯，可適當(dāng)給以鎮(zhèn)痛劑；⑤遵醫(yī)囑使用止血、抑制胃酸分泌的藥物，促進(jìn)粘膜修復(fù)，預(yù)防再出血。

3.4心理護(hù)理 突然大量嘔血或黑便，因起病急、出血量大，患者表現(xiàn)恐懼、焦慮、悲觀，瀕死感，導(dǎo)致加重出血[4]。反復(fù)出血者還會(huì)消極悲觀，對(duì)治療失去信心。護(hù)理人員在認(rèn)真、、沉著、冷靜做好搶救工作的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，安慰患者，告知積極配合治療、護(hù)理的重要性，保持情緒穩(wěn)定，積極配合治療，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.5健康教育 ①講解治療、護(hù)理措施的目的及重要性，使其自動(dòng)配合，有效執(zhí)行；②告知患者及家屬的誘因及預(yù)防知識(shí)；指導(dǎo)合理的飲食，避免進(jìn)食硬、粗糙不易嚼碎的食物，戒煙酒，忌辛、辣、刺激性飲食，保持大便通暢，減少再度出血的危險(xiǎn)；③培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，正確對(duì)待疾病，避免過(guò)度勞累、精神壓力過(guò)大，保持良好的心態(tài)[5]。④指導(dǎo)患者及家屬識(shí)別早期出血的征象及應(yīng)急措施，一旦出血頭昏、嘔血、便血應(yīng)臥床休息，減少活動(dòng)，并及時(shí)到醫(yī)院就診，以免延誤病情；⑤定期復(fù)查，如套結(jié)扎后1個(gè)月復(fù)查胃鏡；門診隨訪。

4 小結(jié)

肝硬化是一種慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病，合并食道胃底靜脈曲張破裂出血者為49%，而反復(fù)大出血是決定預(yù)后的主要因素。一旦發(fā)生大出血，出血量判斷、再出血的觀察、急救處理，精心的護(hù)理是減少并發(fā)癥發(fā)生、防止再出血提高患者生存率，改善生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

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編輯/哈濤