小兒上肢手術(shù)氣囊止血帶壓力的個(gè)體化研究

摘要：目的 應(yīng)用血氧監(jiān)測(cè)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)設(shè)置上肢手術(shù)止血帶充氣壓力，觀察該方法的止血效果。方法 小兒上肢手術(shù)患者50例，男女不限，年齡5～11歲。隨機(jī)分為兩組，每組25例，試驗(yàn)組采用連續(xù)血氧監(jiān)測(cè)，根據(jù)血氧監(jiān)測(cè)儀的動(dòng)脈波設(shè)定充氣壓力，對(duì)照組采用傳統(tǒng)充氣壓力設(shè)定25.0kPa～33.3kPa。記錄充氣壓力、時(shí)間，觀察止血效果和止血帶損傷情況。結(jié)果 試驗(yàn)組止血帶充氣壓力小于對(duì)照組（P<0.01），兩組止血效果比較無顯著性差異（P>0.05）， 試驗(yàn)組止血帶損傷發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.01）。結(jié)論 連續(xù)血氧監(jiān)測(cè)設(shè)置上肢止血帶充氣壓力能夠達(dá)到良好止血效果，減少止血帶損傷的發(fā)生，更好地確定個(gè)體化的止血帶壓力。

關(guān)鍵詞：連續(xù)血氧監(jiān)測(cè)；上肢手術(shù)；氣囊止血帶；充氣壓力

準(zhǔn)確的個(gè)體化的氣囊止血帶充氣壓力值，在某種程度上取決于患者的年齡、血壓和肢體的粗細(xì)程度，以及袖帶寬窄。由于不同患者肢體直徑及肌肉、脂肪等組織覆蓋厚薄不一，且動(dòng)脈壓力以及手術(shù)過程中情況不盡相同，所以止血帶充氣完全壓迫肢體動(dòng)脈管壁的壓力會(huì)有差異。傳統(tǒng)的小兒上肢氣囊止血帶充氣壓力為25.0kPa～33.3kPa，但在臨床手術(shù)中發(fā)現(xiàn)使用上述壓力后，部分患者術(shù)后發(fā)生止血帶副損傷如局部皮膚壓傷、止血帶麻痹等。為此，我們應(yīng)用血氧監(jiān)測(cè)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)設(shè)置小兒上肢手術(shù)止血帶充氣壓力，以探討小兒上肢手術(shù)時(shí)適宜的個(gè)體氣囊止血帶壓力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 上肢手術(shù)患者50例，男女不限，年齡5～11歲。隨機(jī)分為兩組，每組25例，麻醉方法均采用基礎(chǔ)+臂叢麻醉，術(shù)前均不給予麻醉前用藥

1.2 方法 兩組患者均于麻醉后上肢縛扎止血帶于上臂頂部，用繃帶纏繞固定，連接止血帶。試驗(yàn)組采用連續(xù)血氧監(jiān)測(cè)，于待肢體消毒鋪巾后，將已消毒的血氧監(jiān)測(cè)儀感光探頭夾在手術(shù)肢體的健指上，抬高肢體，驅(qū)血完畢后充氣，同時(shí)觀察血氧監(jiān)測(cè)儀的脈氧波，一旦波形消失成直線，立即停止充氣，測(cè)量3次取平均值，鎖定壓力， 充氣壓力、時(shí)間和觀察止血效果， 術(shù)中血壓下降大于20mmHg，則在原壓力基礎(chǔ)上減2kPa，如果出現(xiàn)血氧波形，則在原壓力基礎(chǔ)上加2kPa， 10min調(diào)節(jié)1次；對(duì)照組采用傳統(tǒng)壓力設(shè)定25.0kPa～33.3kPa。止血帶時(shí)間設(shè)定60min放氣1次，2次充氣之間間歇5～10min。

1.3 效果評(píng)定 止血效果判斷標(biāo)準(zhǔn)： 手術(shù)時(shí)創(chuàng)面無出血和瘀血，解剖層次分明為優(yōu)； 創(chuàng)面尚清晰， 輕微出血， 基本能進(jìn)行解剖分離操作為良； 出血明顯， 影響解剖和手術(shù)操作為差。止血帶損傷判斷標(biāo)準(zhǔn)： 減壓后皮膚輕微壓痕， 無紅腫和水皰， 肢體血運(yùn)立即恢復(fù)， 神經(jīng)功能正常為優(yōu)； 皮膚明顯壓痕， 輕度紅腫和少量小水皰， 肢體血運(yùn)立即恢復(fù)， 神經(jīng)功能正常為良； 皮膚大量水皰， 部分潰破， 肢體瘀血性腫脹， 肢體麻木為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 將試驗(yàn)所得數(shù)據(jù)用SPSS12.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩個(gè)組患者年齡和性別比例無明顯差異，試驗(yàn)組止血帶充氣壓力小于對(duì)照組（P<0.01），止血帶充氣時(shí)間無明顯差異（見表1）；兩組止血效果比較無顯著性差異（P>0.05）， 試驗(yàn)組止血帶損傷發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.01）。

3 討論

肢體手術(shù)中使用氣囊止血帶的目的是為保持無血術(shù)野， 所以其充氣壓力只要能達(dá)到止血， 就盡可能減至最低限度。根據(jù) Shaw[2]的研究，傳遞止血帶壓力與肢體周徑呈相反的變化。Van Roekel[3]等認(rèn)為，對(duì)于正常血壓、一般體型的病例，上肢用250mmHg （33.25kPa） 的壓力是足夠的。但是由于不同止血帶袖帶寬窄、患者的肥胖程度以及患者基礎(chǔ)血壓等因素，不同患者止血帶壓力應(yīng)該是不同的，壓力過小動(dòng)脈血流未完全阻斷，而靜脈回流被阻止，導(dǎo)致該肢體淤血、腫脹，術(shù)中出血加重。壓力過高，術(shù)中止血效果好，但術(shù)后止血帶縛扎部位易出現(xiàn)皮膚損害，造成神經(jīng)損傷和組織壞死，術(shù)中過高的氣囊壓力還會(huì)使患肢出現(xiàn)缺血性損傷，導(dǎo)致術(shù)中出現(xiàn)與麻醉效果不相符的頑固、強(qiáng)烈的患肢不適感或難以忍受的疼痛。利用止血肢體的末梢血氧監(jiān)測(cè)，選擇止血帶的壓力，就可排除袖帶寬窄、患者的肥胖程度、基礎(chǔ)血壓等因素，可以更好地確定個(gè)體化的止血帶壓力。

3.1 指脈氧搏動(dòng)消失法在氣囊止血帶有效壓測(cè)定中的理論依據(jù) 根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)理論，當(dāng)動(dòng)脈血管壁受到與血流壓力相等的持續(xù)性壓力作用時(shí)，血流就會(huì)中斷，此壓力即是止血帶的止血壓力[4，5]由于動(dòng)脈血流被中斷，那么動(dòng)脈的搏動(dòng)就消失， 隨之末梢動(dòng)脈搏動(dòng)消失，指脈氧波形也就會(huì)消失，所以采用指脈氧搏動(dòng)消失法確定氣囊止血帶有效個(gè)體充氣壓是比較合理的， 此法既簡(jiǎn)單又有效， 且不受個(gè)體血壓、 肢體周徑、 止血帶袖帶寬度等因素的影響， 使氣囊止血帶充氣的壓力更具有個(gè)體化。

3.2 氣囊止血帶的有效壓測(cè)定 氣囊止血帶有效壓傳統(tǒng)設(shè)定的存在問題是充氣壓力過高，并發(fā)癥較多； 若使用剛能引起動(dòng)脈搏動(dòng)消失的壓力， 血效果欠佳， 中有輕微的滲血。因此，要根據(jù)個(gè)體選擇適宜的壓力， 在達(dá)到止血效果的同時(shí)， 使組織損傷減輕到最低限度， 確保手術(shù)的順利進(jìn)行。有關(guān)氣囊止血帶有效壓的研究較多， 李清梅等[6]指出下肢氣囊止血帶較適宜的充氣壓力是以肢體縛扎止血帶處周徑（cm） 作為氣囊止血帶充氣壓力值（ kPa）。楊曉初[7]指出上肢止血帶的最佳壓力是撓動(dòng)脈波形消失即刻止血帶的壓力加2.6kPa。

肢體手術(shù)中使用氣壓止血帶目的是為了保證無血術(shù)野，所以其充氣壓力只要能達(dá)到止血，就盡可能減致最低限度，教科書與醫(yī)學(xué)專著上規(guī)定：一般成人上肢止血帶壓力為33.3kPa～40.0kPa，下肢66.7kPa～80.0kPa，兒童和瘦弱患者壓力適量減小。但有些學(xué)者認(rèn)為上肢手術(shù)使用氣囊止血帶時(shí)，充氣壓力應(yīng)因人而異，可高于右上肢收縮壓4.0kPa～6.7kPa（30mmHg～50mmHg）即可達(dá)到壓迫動(dòng)脈止血的效果[8]。Lundborg認(rèn)為臨床上止血帶壓力應(yīng)個(gè)體化，上肢只需超過動(dòng)脈收縮壓9.3kPa（70mmHg），下肢超過13.3kPa（100mmHg）即可止血[9]，本研究的結(jié)果顯示，在小兒上肢手術(shù)中，指脈氧搏動(dòng)消失時(shí)的壓力基礎(chǔ)上，上肢加2.0kPa，是氣囊止血帶有效的個(gè)體充氣壓。本文觀察組較對(duì)照組充氣壓力低、止血帶副損傷少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；因此， 應(yīng)用指脈氧搏動(dòng)消失法確定氣囊止血帶充氣壓， 既能達(dá)到止血效果， 又能最大限度地避免止血帶的副損傷。

在滿足無血手術(shù)野的前提下，血氧監(jiān)測(cè)儀用于止血帶壓力設(shè)置可因人而異，且直觀、準(zhǔn)確、針對(duì)性較強(qiáng)。血氧監(jiān)測(cè)儀用于止血帶壓力設(shè)置能有效地預(yù)防和減少止血帶損傷的發(fā)生。因此選擇科學(xué)、適宜、個(gè)體化止血帶壓力設(shè)置方法和止血帶的正確使用， 連續(xù)血氧監(jiān)測(cè)設(shè)置上肢止血帶充氣壓力能夠達(dá)到良好止血效果，減少止血帶損傷的發(fā)生，更好地確定個(gè)體化的止血帶壓力。

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編輯/成森