1例腸梗阻術(shù)后雙造口患者的護理體會

摘要：目的 探討腸梗阻術(shù)后雙造口患者的護理。方法 術(shù)后一般護理 造瘺護理 并發(fā)癥護理。結(jié)果 患者得到有效護理康復(fù)出院 。結(jié)論 雙造口的患者小腸造口每日會有大量的腸液排出，要注意保持能量平衡及電解質(zhì)穩(wěn)定，建議患者多食固體食物，以增加營養(yǎng)的吸收

關(guān)鍵詞：腸梗阻；術(shù)后；小腸造口；大腸造口

本院收治了一例腸梗阻患者，住院期間急發(fā)急性腹膜炎，剖腹探查后發(fā)現(xiàn)直腸處腫瘤，小腸擴張、水腫，伴有部分腸壁漿膜破壞，術(shù)中行直腸腫瘤切口+乙狀結(jié)腸造瘺+小腸造瘺，術(shù)后患者伴有大量腸液，出現(xiàn)血壓降低、休克、電解質(zhì)紊亂等癥狀，予以加強監(jiān)護及護理，并積極對癥治療后，患者病情好轉(zhuǎn)，順利出院?，F(xiàn)將該患者的護理體會報告如下。

1 病例介紹

患者男，57歲，體重60kg，因腹痛1d入院，患者入院1d前無明顯誘因下出現(xiàn)腹部疼痛，下腹部明顯，伴有肛門排氣排便減少，其他無明顯特殊不適，來我院就診，查腹部平片考慮不全性腸梗阻，患者既往無特殊病史，入院?？撇轶w示正中下腹部壓痛，無反跳痛，無腹肌緊張，腹部未觸及包塊，聽診腸鳴音亢進，直腸指檢未及異常。門診擬腸梗阻收治入院，入院后予以禁食、胃腸減壓、抗炎、補液、抑酸、生長抑素、營養(yǎng)支持等治療，同時予以腹部CT檢查，以進一步明確診斷，腹部CT提示乙狀結(jié)腸占位，少量腹水?？紤]患者腸梗阻癥狀未緩解，無法予以腸鏡檢查明確診斷，遂暫時予以保守治療，待患者腸梗阻癥狀緩解后腸鏡檢查，明確診斷?；颊呷朐汉蟾雇窗Y狀無明顯緩解，入院后第5d患者自感腹痛、腹脹加重，查體提示伴有腹膜炎體征，考慮保守治療效果差，與家屬詳細(xì)溝通后，同意手術(shù)治療。取繞臍上下各8cm正中切口，探查盆腔約1000ml膿性液體，直腸上端腫物8cm×8cm×6cm，表面破潰，壞死組織較多，部分小腸與腫物粘連，小腸嚴(yán)重水腫，考慮腫瘤較大，表面破潰粘連，且小腸與腫物粘連致密，仔細(xì)分離粘連后部分小腸壁漿膜破壞，為防止術(shù)后小腸瘺，遂決定行直腸腫物切除+乙狀結(jié)腸造瘺+小腸造瘺術(shù)，左下腹予以乙狀結(jié)腸造瘺，右下腹處選直徑3cm的圓形切口，將部分小腸拖出切口，系膜無血管區(qū)置入竹節(jié)管固定。術(shù)中順利，術(shù)后患者安返病房，經(jīng)積極對癥支持治療后，患者順利出院。

2 病情分析

患者因考慮腸梗阻入院，關(guān)于腸梗阻病因，可分為3類，即機械性腸梗阻、動力性腸梗阻、血運行腸梗阻，機械性腸梗阻是由于各種原因引起腸腔變小，使腸內(nèi)容物通過發(fā)生障礙，如糞石、異物堵塞腸腔，腸腔受壓，腸壁病變，如腫瘤、炎癥性狹窄等；動力性腸梗阻是由于各種原因?qū)е履c蠕動功能喪失或腸管痙攣，使腸內(nèi)容物無法正常運行，如急性彌漫性腹膜炎引起的麻痹性腸梗阻，慢性鉛中毒引起的腸痙攣等；血運性腸梗阻是由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運障礙，繼而發(fā)生腸麻痹而使腸內(nèi)容物不能運行[1，2]。

綜合分析患者病情，患者入院時為乙狀結(jié)腸處腫瘤梗阻腸腔，從而引起機械性腸梗阻，住院期間予以保守治療，患者病情進一步發(fā)展，腫瘤破潰、穿孔，從而發(fā)生急性腹膜炎，患者伴有麻痹性腸梗阻，此時患者有手術(shù)指征，予以剖腹探查后發(fā)現(xiàn)腫瘤破潰、穿孔，小腸嚴(yán)重水腫，且部分小腸與腫瘤組織粘連，分離粘連后發(fā)現(xiàn)小腸壁漿膜破損，此時患者腹腔炎癥重，無論腸壁縫補，還是小腸部分切除后吻合，術(shù)后發(fā)生小腸瘺的可能性都較大，遂決定行小腸造瘺，待術(shù)后3月患者病情平穩(wěn)后行小腸還納。

3 術(shù)后護理

3.1 術(shù)后一般護理 按照常規(guī)全麻術(shù)后患者的護理，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，以減少呼吸道阻塞的危險[3]。吸氧、心電監(jiān)護，每15min測量生命體征并記錄，保證Sa02>95 %，注意患者神志恢復(fù)情況及其他病情的變化。保持呼吸道通暢，觀察呼吸幅度、皮膚、口唇及周圍毛細(xì)血管床的反應(yīng)。及時抽吸氣道及口腔內(nèi)分泌物。預(yù)防患者躁動，防止墜床。注意保護傷口敷料。保持靜脈輸液的通暢，詳細(xì)記錄用藥量及反應(yīng)。

3.2 術(shù)后造瘺護理

3.2.1 心理護理 患者腹壁兩個造口，對患者心理創(chuàng)傷大，應(yīng)向患者詳細(xì)說明造瘺對治療的必要性，處理并不復(fù)雜，亦不會影響生活和工作，使患者面對現(xiàn)實并接受事實，且告知患者腹壁造口是臨時的，待術(shù)后患者病情穩(wěn)定后，可行造瘺口還納。

3.2.2 造口一般護理 手術(shù)后24h內(nèi)清洗造瘺口，使用造瘺袋。期間注意觀察造瘺口腸黏膜的血液循環(huán)，腸造口有無回縮、出血及壞死。觀察造瘺袋內(nèi)液體的顏色、性質(zhì)和量。注意保護造口周圍皮膚，減少腸液的刺激引起濕疹的出現(xiàn)，使用防漏膏保護皮膚[4]。

3.2.3 小腸造瘺口護理 患者術(shù)后小腸造瘺口內(nèi)每日有大量腸液排出，曾出現(xiàn)血壓下降、心率增快等休克早期癥狀，予以增加補液量后好轉(zhuǎn)；遂明日記錄患者出入量，記錄造瘺口內(nèi)腸液排出量，尿量，胃液引流量，腹腔引流量，并根據(jù)患者排出量，計算每日補液量[5]。

3.2.4 營養(yǎng)護理 術(shù)后患者病情平穩(wěn)后，予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，因患者有近端小腸造瘺口，大部分腸內(nèi)營養(yǎng)未經(jīng)吸收后直接排出，腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用效率低。遂術(shù)后在小腸造瘺口的遠(yuǎn)端腸管內(nèi)置入腸內(nèi)營養(yǎng)管，予以滴注腸內(nèi)營養(yǎng)，同時回收造瘺袋的液體，回輸入遠(yuǎn)端腸內(nèi)營養(yǎng)管內(nèi)，增加了腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用率。待患者病情好轉(zhuǎn)，胃腸道功能基本恢復(fù)后，讓患者自行進食，考慮有腸短綜合征可能，囑患者盡早開始進食固體食物，以增加食物利用率。

3.3 并發(fā)癥護理

3.3.1 腹瀉 患者術(shù)后第5d使用腸內(nèi)營養(yǎng)后，出現(xiàn)腹瀉，每日造瘺口內(nèi)腸液量較前明顯增加，考慮可能與腸內(nèi)營養(yǎng)的使用有關(guān)，遂注意營養(yǎng)液輸注的量，由少到多，從500 ml/d開始，逐漸增加，速度也逐漸加快控制在90～120 ml/h，夜間停止滴入，給胃腸道以休息。營養(yǎng)液濃度，適當(dāng)予稀釋，每瓶加入生理鹽水30～50 ml。營養(yǎng)液溫度控制在37 ℃～40 ℃，減少胃腸不適癥狀促進腸內(nèi)血運的流通。

3.3.2 腹痛、腹脹 患者術(shù)后第5d出現(xiàn)腹痛、腹脹，呈間斷性絞痛，考慮營養(yǎng)液直接進入小腸，刺激腸道引起腸痙攣引起腹痛，或是滴入速度過快導(dǎo)致。適當(dāng)減慢速度或停止滴入，給予熱敷，必要時應(yīng)用解痙劑，待患者腹痛、腹脹緩解后逐步恢復(fù)滴入，另外患者臥床時間長，腸蠕動減慢可能引起腸內(nèi)負(fù)荷過重導(dǎo)致腹脹，予以適當(dāng)予熱敷，變換體位，鼓勵患者多活動，以促進腸蠕動，經(jīng)治療后患者腹脹癥狀逐步緩解。

3.3.3 代謝并發(fā)癥 患者術(shù)后查電解質(zhì)曾出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，出現(xiàn)低鉀癥狀，考慮患者每日腸液排出量較大，患者對鉀需求量大，遂增加補鉀量，并及時進行生化、電解質(zhì)測定。另密切監(jiān)測患者血糖，有情況及時處理，住院期間，患者血糖基本正常。

4 總結(jié)

患者因直腸腫物致腸梗阻入院，保守效果差，予以手術(shù)治療，行直腸腫物切除+乙狀結(jié)腸造瘺+小腸造瘺術(shù)，因患者行雙造口，小腸造口處每日大量腸液排出，為保持能量平衡及電解質(zhì)穩(wěn)定，加強術(shù)后護理，同時注意心理護理，開導(dǎo)患者情緒，待患者胃腸功能基本恢復(fù)后，建議患者口服固體食物，此不同于一般術(shù)后患者（一般術(shù)后患者建議先自行口服流質(zhì)飲食），因患者有小腸造瘺，為增加食物利用率，遂以固體食物為主。經(jīng)積極治療及護理后，患者順利出院?？偨Y(jié)該病例，術(shù)后護理應(yīng)注意：注意加強心理護理；準(zhǔn)確記錄出入量；密切監(jiān)測電解質(zhì)變化；保證足夠的能量供應(yīng)；預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻：

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[4]王旭飛. 直腸癌患者腸造口的護理[J]. 中國地方病防治雜志，2014，1：302-303.

[5]蔣興芝，劉新波. 空腸造口腸內(nèi)營養(yǎng)56例護理體會[J]. 實用醫(yī)技雜志，2005，12：2241-2242.

編輯/成森