探討外科急腹癥診斷和鑒別診斷的基本思路

摘要：急腹癥有著急快重（發(fā)病急、進(jìn)展快、病情重）、以及變化復(fù)雜的特點，往往以腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期的診斷和及時的處理。臨床上這類患者病情惡化甚至死亡的主要原因是因診斷的延誤和治療方針的不恰當(dāng)選擇。因此，對急腹癥的診斷和鑒別診斷就顯得非常重要。現(xiàn)就本衛(wèi)生院臨床工作中所遇見的外科急腹癥患者的臨床診斷及鑒別診斷的基本思路和大家探討如下。

關(guān)鍵詞：急腹癥；診斷；鑒別診斷；體會

急性腹痛是急腹癥（acute abdomen）患者較為突出的表現(xiàn)，是需要做出早期診斷并做出及時處理得腹部疾病。因其急多快重（發(fā)病急、變化多、進(jìn)展快、病情重）的特點，稍有延緩或處理不當(dāng)將面臨生命危險[1]。臨床常見的有急性闌尾炎、急性膽管炎、急性膽囊炎、急性壞死性胰腺炎、急性腸梗阻、急性胃腸穿孔等，在外科疾病中占25%～30%[2]。為了降低該疾患的延誤率和病死率，作為外科急診工作人員，首先應(yīng)該具備對急腹癥診斷與鑒別診斷的能力，先就我衛(wèi)生院外科急腹癥臨床診斷與鑒別診斷的基本思路和大家探析如下。

1 病史采集

病史是診斷急腹癥的重要依據(jù)之一，對急腹癥的鑒別診斷有很大的幫助，針對患者的病史詢問，要抓重點，不遺漏重要內(nèi)容，根據(jù)病情有目的性地早期做出病因診斷，必要時配合相應(yīng)的檢查。

1.1發(fā)作方式及誘因 詢問病史后，根據(jù)腹痛性質(zhì)，發(fā)作方式及誘因做出恰當(dāng)?shù)脑\斷。腹痛突然發(fā)作一般多見于實質(zhì)臟器破裂，腹部空腔臟器穿孔、梗阻等；炎癥性病變引起的腹痛一般呈逐漸發(fā)生趨勢；如果飯后發(fā)作，則考慮胃、十二指腸穿孔，飲酒或暴飲暴食后應(yīng)疑為急性胰腺炎；膽囊炎發(fā)作往往由于進(jìn)食油膩食物后引起；如果在餐后因劇烈運動而出現(xiàn)急性腹痛，則考慮是否有小腸扭轉(zhuǎn)；先有呼吸道癥狀，后出現(xiàn)腹痛應(yīng)考慮胸膜和肺部病變。起病時先發(fā)熱后腹痛，往往以內(nèi)科疾病為主。而先腹痛后發(fā)熱者，應(yīng)考慮外科急腹癥。

1.2 部位判斷 一般來說，有些疼痛就直接提示我們病變部位，但這類疼痛往往位置較為固定，或者最先出現(xiàn)疼痛的部位也往往為病變部位，如右上腹痛常見于肝、膽疾病，中上腹痛常見于胃、十二指腸、胰腺疾病。潰瘍病穿孔后，起始疼痛在上腹部，就算后來隨著病情發(fā)展，疼痛會轉(zhuǎn)移到右下腹甚至整個全腹部，但仍以上腹部疼痛明顯。

1.3性質(zhì)與程度 ①持續(xù)性腹痛：實質(zhì)臟器被摸過渡拉伸，或因膽囊、闌尾或胰腺等臟器的炎癥引起腹痛持續(xù)存在；②陣發(fā)性絞痛：性質(zhì)為絞痛，且常陣發(fā)性，往往由于梗阻引起平滑肌痙攣，如腸絞痛、腎絞痛和膽絞痛等。多發(fā)生于空腔臟器或有管道的器官；③持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加劇：管道臟器的炎癥伴有胰管的痙攣為常見現(xiàn)象，出現(xiàn)持續(xù)性上腹部痛，伴有陣發(fā)性加劇現(xiàn)象。

1.4腹部痛伴隨其他部位癥狀或有放射痛出現(xiàn) 當(dāng)患者腹部疼痛伴隨其他癥狀，或者某部位的疼痛放射性轉(zhuǎn)移到其他部位時，應(yīng)注意鑒別。如膽石癥、膽囊炎會出現(xiàn)上腹痛伴右肩背部痛；胰腺炎會出現(xiàn)上腹痛伴腰背部痛；潰瘍穿孔會出現(xiàn)上腹痛伴肩頂部痛；輸尿管結(jié)石會出現(xiàn)一側(cè)腹痛伴會陰部、腹股溝部痛。一般情況下，腹痛嚴(yán)重時，其引起的放射痛往往容易被忽視，問診時注意提示患者。內(nèi)科腹痛往往會出現(xiàn)先嘔吐后腹痛；外科腹痛則先出現(xiàn)腹部后出現(xiàn)嘔吐；腸絞痛除了臍周圍及下腹部痛外，往往還伴有惡心、嘔吐、腹瀉或便秘；膽絞痛有放射痛，一般有右上腹的疼痛放射到右肩胛、右背，同時伴有發(fā)熱、黃疸；腎絞痛一般有腰部痛放射到腹股溝、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)，伴有尿頻、尿急或血尿；伴有血便者常提示腸套疊、腸系膜血栓形成等；腸梗阻往往伴嘔吐、腹脹或排氣排便停止[3-4]。

2 體格檢查

病情嚴(yán)重的急腹癥可引起低血壓、電解質(zhì)紊亂、脫水、腎功能不全、發(fā)現(xiàn)不及時，處理不得當(dāng)很容易危及生命。因此，全身檢查在急腹癥中十分重要，不能忽視，尤其是老年人合并呼吸系統(tǒng)疾病及心腦血管疾病的患者，同時配合相應(yīng)檢查設(shè)備。

2.1腹部檢查 按望、觸、叩、聽四個方面和先后順序檢查患者，同時注意心肺檢查。關(guān)注腹部情況，如：①是否有腹肌緊張、壓痛及反跳痛；②腸鳴音的強弱及是否消失；③觸摸時是否有包塊，活動度、質(zhì)地、光滑度及大小等，腹部是否有振水音、移動性濁音和氣過水聲等。

2.2 輔助檢查 血常規(guī)、尿常規(guī)、生化等檢查，根據(jù)需要進(jìn)行X線、B超等，盡快明確診斷及鑒別診斷以及是否需要急癥手術(shù)治療。

3 診斷與鑒別診斷

以上病史、體格檢查及其他輔助檢查得到結(jié)果作為診斷與鑒別診斷的依據(jù)，綜合分析得出正確的診斷。因急腹癥是多臟器，多系統(tǒng)的許多不同疾病，有不同類型，不同特點，但有共同腹痛癥狀，在急腹癥鑒別中，先區(qū)分類型，再確定疾病及選擇不同的治療原則。①腹腔內(nèi)疾病疼痛：如憩室炎、膽囊炎、闌尾炎、膽管炎等引起腹痛逐漸由輕到重不斷擴大，腹痛由中上腹轉(zhuǎn)移到病變部位；②臟器穿孔：開始腹痛在病變部位，迅速擴散到持續(xù)性的全腹壓痛、腹肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱或消失，發(fā)病較為突然。全身感染出現(xiàn)早，如不及時處理，易發(fā)生感染性休克。據(jù)此可根據(jù)疼痛的發(fā)生部位、氣腹、血清淀粉酶、腹穿等來幫助確定診斷和鑒別診斷是很有臨床價值的[5]。③腹腔內(nèi)大出血：如肝脾破裂、共同有發(fā)病突然，進(jìn)展快、失血程度明顯，腹膜刺激輕，腹痛在病變部位擴散，有腹腔有積液，腸鳴音、腹脹明顯，叩診有移動性濁音，有低血壓，腹穿抽出不凝固血性分泌性。概據(jù)上述特點也可作出相應(yīng)診斷。

4 小結(jié)

綜上所述，根據(jù)急腹癥特點與病史，同時結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技檢查方法是診斷外科急腹癥的基本思路，也是外科工作者正確治療急腹癥的最基本的手段[6]。對于暫時無法做出正確診斷的患者，應(yīng)留診觀察、對癥處理，待典型癥狀出現(xiàn)后再做診斷，避免漏診和誤診。如果診斷仍不能確定，但病情較重或具備手術(shù)探查指征者，應(yīng)及時剖腹手術(shù)，術(shù)中明確診斷同是妥善處理[7]。作為基層衛(wèi)生院，搶救患者生命是我們的首要任務(wù)，對于后期穩(wěn)定后需要進(jìn)一步處理得病情，如果基層衛(wèi)生院不能勝任的，可考慮往轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院。

參考文獻(xiàn)：

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[6]周建平，董經(jīng)宇.外科急腹癥的診斷和鑒別診斷思路[J].中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2009，7（16）：23-24.

[7]李樹華.淺談外科急腹癥臨床診斷及鑒別診斷的基本思路[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9（21）：172-173.編輯/蘇小梅