胃癌淋巴結微轉移的研究進展

摘要：胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，淋巴結轉移是胃癌復發(fā)和轉移的主要途徑，傳統(tǒng)HE染色確定腫瘤的轉移和分期存在一定的弊端。隨著組織化學和分子生物學方法的進步，使淋巴結微轉移的檢測成為可能，其在臨床中的指導意義也日益受到重視。本文就國內外淋巴結微轉移在胃癌的的研究進展做一綜述，以期為臨床工作者為胃癌制定個體化的診療方案提供一定參考。

關鍵詞：胃癌；淋巴結微轉移；檢測方法；臨床意義

手術治療是胃癌的首選治療方法，而許多患者即使進行了標準D2根治術，最終仍死于遠處復發(fā)。淋巴結轉移是胃癌復發(fā)和轉移的主要途徑，它是惡性腫瘤轉移的一個早期事件和獨立預后因素，有淋巴結轉移者5年生存率大大降低。常規(guī)組織學檢測淋巴結微小轉移常有遺漏，直接影響著臨床分期的準確性、預后評估以及輔助治療的選擇。本文將從胃癌淋巴結微轉移的檢測方法，淋巴微轉移與臨床轉移和臨床病理特征的關系，淋巴微轉移的臨床意義這幾個方面綜述其研究進展。

1 淋巴結微轉移相關概念

淋巴結微轉移屬于微轉移的一類，它指常規(guī)組織病理學檢查淋巴結陰性，而免疫組織化學染色顯示單個或成簇惡性腫瘤細胞。根據其癌灶大小和組織學變化，可分為三類：①腫瘤細胞微累及：是指單個或成簇（瘤細胞聚集<5個）的瘤細胞游離漂浮于淋巴結的邊緣竇或髓竇內，無竇外間質反應及腫瘤細胞增生；②隱性淋巴結轉移：是指單個或成簇的瘤細胞牢固附著于淋巴竇壁或血管壁，并穿過竇（管）壁向外侵襲，伴竇外或血管外間質反應及腫瘤細胞增生，瘤灶最大徑<0.5mm；③轉移：是指淋巴結內牢固附著的瘤細胞灶，其最大直徑<2mm[1]。

2 淋巴結微轉移的檢測方法

2.1連續(xù)切片法 連續(xù)切片法是指對淋巴結標本進行連續(xù)切片行常規(guī)HE染色后，通過對大量切片觀察從而提高標本的陽性檢出率。研究者通過連續(xù)切片法對111例行根治術的胃癌患者的3449個淋巴結進行觀察，微轉移的檢出率為10.5%[2]。由于連續(xù)切片法的檢出率與切片間隔有很大相關性，而且費時、費力、工作量大，臨床上難以推廣，近年來已很少應用。

2.2免疫組化法 免疫組化法是應用抗原與抗體特異性結合的基本原理。它通過標記抗體檢測淋巴結中腫瘤細胞特異相關抗原，從而達到證實腫瘤細胞存在的目的。免疫組化既能從105～106個正常細胞中發(fā)現1個腫瘤細胞，是目前在檢測淋巴結微轉移中比較成熟、采用較多的一種方法。雖然免疫組化檢測淋巴結微轉移的靈敏度高，但抗體和抗原的交叉反應可能使結果出現假陽性，一定程度上影響了它的準確度。

2.3聚合酶鏈反應法（RT- PCR） 主要包括兩種方式：①聚合酶鏈反應法（RT- PCR）：它是通過在淋巴結組織中擴增出腫瘤細胞\"標志性\"靶mRNA來檢測腫瘤細胞微轉移，其靈敏度可在106～107個正常細胞中檢測出1個腫瘤細胞，被認為是目前診斷淋巴結微轉移最有效的方法；②突變等位基因特異擴增法（MASA），它通過檢測突變的基因片段而被用于胃癌淋巴結微轉移的檢測。與胃癌發(fā)生突變有關的基因有p53、DCC、APC、Ras、Myc等，雖然PCR敏感性高，但影響因素多，結果不免存在假陽性或假陰性。要真正提高淋巴結微轉移的檢測率，必須要對檢測結果作全面的分析。

2.4流式細胞術 流式細胞術是采用針對腫瘤細胞標志物的標記單克隆抗體使腫瘤細胞染色，然后用流式細胞儀進行分析，著色細胞即被視為陽勝，大致的敏感性為105個淋巴細胞中檢出1個癌細胞。流式細胞術可以在術中完成對淋巴結微轉移的診斷，指導手術治療方案。

3 淋巴結微轉移與臨床轉移的關系

目前認為，臨床轉移一般都是由微轉移發(fā)展而來的，但淋巴結微轉移并不意味著一定形成臨床病灶，進入微轉移灶的腫瘤細胞大多可能被機體免疫系統(tǒng)清除，少數的淋巴結微轉移灶以單個細胞或微小細胞團形式存在，多位于邊緣竇和（或）髓竇，長期處于G0期或其細胞增殖與凋亡處于平衡狀態(tài)，只有當機體的免疫狀態(tài)、癌細胞的生物學特性等條件許可時，才能進入增殖狀態(tài)而發(fā)展為臨床顯性轉移[3]。如何在臨床顯性轉移形成之前消除淋巴結微轉移將是未來研究腫瘤治療的重點。

4 淋巴結微轉移與臨床病理特征的關系

4.1淋巴結微轉移與浸潤深度的關系 文獻報道，pT3pN0、pT2pN0、pT1pN0胃癌淋巴結微轉移的發(fā)生率分別為65%、33%和23.5%。有研究者檢測355例各期的胃癌患者，發(fā)現在T1m、T1sm、T2、T3、T4期分別發(fā)生淋巴結轉移的比例是9.1%、31.6%、66.7%、88.1%和90.9%[4]，顯示胃癌淋巴結微轉移與原發(fā)腫瘤浸潤深度密切相關，微轉移陽性率隨原發(fā)瘤侵襲深度的增加而增加。

4.2淋巴結微轉移與組織學類型的關系 研究表明，胃癌淋巴結微轉移與Lauren組織學分型和腫瘤細胞分化程度密切相關，分化較差的腫瘤（包括低分化腺癌、粘液腺癌及印戒細胞癌）相比于分化良好的腫瘤（包括高、中分化腺癌）更易發(fā)生淋巴結轉移；研究發(fā)現[5]，彌漫型胃癌的微轉移陽性率為56%，明顯高于腸型胃癌的28%。這可能是分化較差的胃癌細胞能分泌較多的Ⅳ型膠原酶，該酶能降解基底膜，降低組織抵御胃癌細胞侵襲的能力，從而導致淋巴結轉移率明顯提高。

4.3淋巴結微轉移與腫瘤大小和大體類型的關系 研究發(fā)現[6]，胃癌淋巴結轉移與腫瘤的大小有關，腫瘤直徑≤3cm時淋巴結轉移率為8.8%，腫瘤直徑>3cm時，淋巴結轉移率為19.2%。研究發(fā)現浸潤性生長胃癌（Borrmann分型Ⅲ、Ⅳ型）較呈膨脹性生長者（Borrmann分型Ⅰ、Ⅱ型）更易發(fā)生微轉移。這可能是因為腫瘤直徑越大、侵襲性越強，腫瘤細胞侵入淋巴管的機會就隨之增多，從而更易發(fā)生淋巴結轉移。

5 淋巴結微轉移檢測的臨床意義

5.1確定分期 UICC在新的TNM分期中更加注重淋巴結轉移的情況，如將淋巴結微轉移也納入胃癌的TNM分期，那么患者的臨床病理分期將會上升。Yun等[7]對355例胃癌患者淋巴結微轉移進行檢測，結果共有8.5%的患者分期得到提高，其中在T1期提高的比例是6.7%，T2是14.8%，T3是2.4%，T4是0%。淋巴結微轉移的研究將大大提高淋巴結轉移診斷的準確性，使腫瘤的臨床病理分期及其預后評價更具科學性。

5.2指導手術 通過淋巴結微轉移的相關因素來估計淋巴結微轉移情況，可以在一定程度上指導手術方式的選擇，對于腫瘤直徑<1.0cm的粘膜內腫塊，因其淋巴結微轉移率低，故建議施行內鏡下粘膜切除術；腫瘤直徑為1.0～2.0cm的粘膜內腫塊，因其較少產生胃遠處淋巴結微轉移，因此推薦施行腹腔鏡部分胃切除術；而腫瘤直徑>2.0cm的粘膜內腫塊及粘膜下腫塊，因其發(fā)生胃周淋巴結甚至更遠處淋巴結微轉移的概率較高，則推薦施行胃癌根治術。

5.3指導化療 胃癌術后治療方案的選擇取決于其病理分期，術后發(fā)現淋巴結微轉移的胃癌患者，意味著腫瘤不再局限于原發(fā)灶，有遠處轉移的可能，應加強輔助治療。研究者發(fā)現腫瘤分期越早，接受術后化療動物對化療的敏感程度越高，手術后的化學輔助治療也可以更大程度消滅殘留的淋巴結微轉移灶。由此可見，術后的輔助化療對于防止微轉移灶的形成或復發(fā)具有重要意義。

5.4判斷預后 很多胃癌患者都存在淋巴結微轉移，多數研究認為微轉移是一個獨立的預后指標，與生存率密切相關。研究發(fā)現微轉移陽性組5年生存率明顯低于微轉移陰性組。也有研究者提出當病理學淋巴結轉移分期為pN0時，局部淋巴結中至少有3個以上腫瘤細胞，并且此種受累的淋巴結超過受檢總數的10%時才具有預后意義[8]。但是對于淋巴結微轉移，仍有少部分研究者認為其與生存率無關。淋巴結微轉移的預后價值仍有爭議，還需要經過大樣本、前瞻性、隨機對照的研究來進一步確定。

6 問題與展望

淋巴結微轉移作為影響腫瘤患者生存率的獨立因素得到越來越多的研究支持，它在準確分期、指導治療、判斷預后上的作用得到了更多的研究證實，隨著對淋巴結微轉移的深入研究，將進一步揭示淋巴結微轉移的機制，明確淋巴結微轉移與術后復發(fā)、臨床轉移及患者生存期的關系，從而促進胃癌整體診治水平的進一步提高。

目前關于淋巴結微轉移還有許多不足及問題有待解決：①現在大多數微轉移檢測方法均比較昂貴及費時，臨床難以推廣，隨著免疫組化和分子生物學技術的快速發(fā)展，希望將會有更方便、經濟、特異性的檢測方法；②目前臨床上對于淋巴結微轉移對預后的影響還沒有引起足夠的重視，希望未來將在臨床上常規(guī)進行微轉移的檢測，進而提高胃癌患者的生存期；③臨床常規(guī)進行淋巴結微轉移檢測還需要一個過程，現階段希望能建立一個淋巴結微轉移與腫瘤大小、浸潤深度、組織類型、分期等的多元一次模型，指導臨床上常規(guī)HE染色淋巴結陰性而模型中淋巴結微轉移陽性的高?；颊哌M行淋巴結微轉移的檢測，從而以最小的經濟成本指導臨床分期及治療。

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編輯/哈濤