病案復(fù)印過(guò)程中醫(yī)患矛盾的思考與對(duì)策

摘要：病案管理是醫(yī)院管理的一環(huán)，病案信息的再利用也逐漸被患者所認(rèn)識(shí)，病案復(fù)印成了病案管理工作的重要內(nèi)容。文章通過(guò)對(duì)病案復(fù)印工作中的醫(yī)患矛盾、產(chǎn)生原因、解決對(duì)策等作了一些探討與分析，立志于解決患者的實(shí)際困難，方便患者，將優(yōu)質(zhì)服務(wù)放在工作的首位，提高患者的滿意度。

關(guān)鍵詞：病案服務(wù)；矛盾；管理對(duì)策

病案信息的作用包括：備忘、備考、守信、憑證[1] 。隨著醫(yī)療體制改革的深入和人們自我健康意識(shí)的加強(qiáng)，病案信息作用的備忘、守信、和憑證功能正逐漸被患者通過(guò)復(fù)印的方式所利用。由此，病案的復(fù)印越來(lái)越頻繁，病案復(fù)印過(guò)程中的供需矛盾也日益突出。如何為患者提供更加方便快捷的服務(wù)，是大家不得不面對(duì)的問(wèn)題。

1 主要矛盾

1.1 認(rèn)識(shí)不足 患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的就診所產(chǎn)生的個(gè)人健康情況的詳細(xì)資料，其歸屬是醫(yī)院的財(cái)產(chǎn)，醫(yī)院必須保護(hù)它的完整性[1] 。病案不屬于患者的私有物品?？捎械幕颊咴诔鲈汉髮⒉“傅慕K端服務(wù)理解為是替?zhèn)€人保存病案，患者出院后有權(quán)取回自己的私有物品，故而引發(fā)矛盾。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理病歷的規(guī)定》申請(qǐng)人是患者本人的應(yīng)當(dāng)提供有效的身份證明。

除患者本人外，經(jīng)本人指定的代理人，或者在患者本人死亡的情況下，其近親屬或者近親屬的代理人等，均可依法對(duì)有關(guān)病歷資料進(jìn)行查閱和復(fù)制。對(duì)于患者健在，即使是患者的近親屬，缺乏患者的授權(quán)同意，也無(wú)權(quán)查閱和復(fù)制患者的相關(guān)資料[2] ?；颊呋蛘哂H屬來(lái)復(fù)印病歷時(shí)，沒(méi)有任何有效證明，只申辯就是患者本人或者親屬，強(qiáng)行要求復(fù)印。

1.2 不能及時(shí)提供病案 目前，病案大多已采用電子式存儲(chǔ)保存，但僅限于查閱的居多，不能直接打印病案，病案的復(fù)印仍是利用紙質(zhì)病案。個(gè)別歷史病案查找困難，拖延日久，給病案的復(fù)印帶來(lái)困難。

患者入院時(shí)提供的姓名和身份證不符，出現(xiàn)同音異字、別字等，病案無(wú)法提供。歷史病案中還有冒名頂替的現(xiàn)象：患者入院時(shí)姓名的錄入非本人的真實(shí)身份，患者要求更改姓名復(fù)印。也有患者在住院過(guò)程中發(fā)生姓名更改的情況，導(dǎo)致病案信息模糊，無(wú)法查找。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供[3]。個(gè)別病案因各種原因在回收之前的環(huán)節(jié)上出現(xiàn)延誤，歸檔時(shí)間達(dá)不到一類或者二類回收標(biāo)準(zhǔn)。或者病案被醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員及質(zhì)控等二次利用，病案屬于\"真空期\"?；颊卟幻髟?，認(rèn)為是病案室工作人員服務(wù)不到位，從而產(chǎn)生過(guò)激言行。

病案復(fù)印工作量成倍增加。病案復(fù)印除用于醫(yī)保報(bào)銷、保險(xiǎn)理賠、醫(yī)療糾紛、傷殘鑒定、拆遷補(bǔ)償?shù)扔猛就?，很多患者?fù)印的目的就是備忘。這在復(fù)印工作中的占比是28.7%（根據(jù)最近兩年的復(fù)印數(shù)量統(tǒng)計(jì)），患者要留取完整的病歷健康資料。而科室的復(fù)印機(jī)只有一臺(tái)，二者矛盾突出，患者等候的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，投訴增多。

2 矛盾產(chǎn)生的原因

2.1 病歷的書(shū)寫(xiě)不規(guī)范 除了出現(xiàn)患者的姓名有異外，有時(shí)同一份病歷也有年齡或者婚況等前后信息不一致。導(dǎo)致患者在報(bào)銷等使用病案復(fù)印件的過(guò)程中出現(xiàn)停滯。微小的細(xì)節(jié)，給患者帶來(lái)了不必要的麻煩。

2.2 紙質(zhì)病案的保存所需空間巨大 醫(yī)院對(duì)病案庫(kù)房的設(shè)計(jì)不到位，病案不得不采取分散管理的方式保存。如急診病案單處一室保存它處，歷史病案在異地保存等。管理不到位，給工作帶來(lái)了很多不便，患者自有怨言。

2.3 病案歸檔不及時(shí) 病案質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)保、財(cái)務(wù)部門對(duì)病案的抽查、院科技教育部門對(duì)病案的分析、臨床一線對(duì)病案的討論、護(hù)理查房等二次使用病案的機(jī)率加大，病案一直處于示蹤狀態(tài)，沒(méi)有及時(shí)歸檔。

2.4 患者多缺乏認(rèn)識(shí) 患者在復(fù)印的過(guò)程中，對(duì)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》沒(méi)有概念，有時(shí)也不認(rèn)可病案的復(fù)印制度。三甲醫(yī)院偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者也多，對(duì)規(guī)章制度不理解，也不聽(tīng)解釋。

2.5 臨床醫(yī)生對(duì)病案的管理?xiàng)l例未知 進(jìn)修生和實(shí)習(xí)生流動(dòng)性強(qiáng)，對(duì)患者要求復(fù)印的告知不到位。患者不能在復(fù)印時(shí)提供有效的身份證明，病案室工作人員也聯(lián)系不上主管大夫，導(dǎo)致患者來(lái)回奔波之苦。

2.6 期望值過(guò)高 患者在治療過(guò)程中，由于眾多的原因，對(duì)醫(yī)療效果期望值過(guò)高。病案工作人員受到\"移花接木\"式的抱怨。死亡患者家屬，情緒悲痛，移情而怒。

2.7 相關(guān)規(guī)定 根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。但患者對(duì)病案復(fù)印收費(fèi)持有異議。有患者認(rèn)為病案復(fù)印的收費(fèi)已經(jīng)包含在住院期間的總費(fèi)用之內(nèi)，故應(yīng)該免費(fèi)?；蛘哒J(rèn)為收費(fèi)過(guò)貴，拒絕付費(fèi)。患者或家屬不能和病案工作者有效溝通，影響其他患者復(fù)印。

2.8 溝通交流存在問(wèn)題 在病案復(fù)印工作中，新職工言語(yǔ)解釋不當(dāng)，缺乏足夠的耐心和溝通的技巧。導(dǎo)致患者或者家屬對(duì)病案服務(wù)態(tài)度不滿。患者或家屬對(duì)病案復(fù)印的用途考慮不全面，自訴不詳，一次復(fù)印病案不完整，導(dǎo)致奔走勞苦，波折不順而怒。

2.9 手續(xù)繁瑣 病案在復(fù)印后，為了證明病案的出處，防止偽造。凡經(jīng)由病案科復(fù)印的病案需逐頁(yè)加蓋病案科上級(jí)部門醫(yī)務(wù)處的公章。二部門分處兩地，多有不便，患者抱怨頗多。

3 解決對(duì)策和改進(jìn)措施

加強(qiáng)病案管理和復(fù)印制度的宣傳 將病案復(fù)印管理規(guī)定制成文本格式，公布在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)和住院病區(qū)宣傳欄內(nèi)。既便于查詢，又可以讓患者或者家屬在第一時(shí)間就了解病案復(fù)印的信息。將統(tǒng)一的復(fù)印病案收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)張貼在病案復(fù)印等待區(qū)的宣傳欄上，便于患者了解詳情。對(duì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展病案服務(wù)內(nèi)容、病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量及復(fù)印管理的專題培訓(xùn)，規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)，制定病案回收獎(jiǎng)懲制度，保證病案及時(shí)歸檔。制定病案二次利用的回收期限，將病案服務(wù)納入醫(yī)院整體服務(wù)管理范疇。

紙質(zhì)病案原則上是永久保存，導(dǎo)致歷史病案越來(lái)越多，錯(cuò)號(hào)、重號(hào)、遺失也偶有發(fā)生。將歷史紙質(zhì)病案進(jìn)行逐一清點(diǎn)、登記，做到有案可查，目標(biāo)明確，優(yōu)化病案的復(fù)印工作。另一方面，積極有效的推進(jìn)醫(yī)院病案信息化進(jìn)程，做到電子病案系統(tǒng)對(duì)歷史病案的全覆蓋，充分發(fā)揮病案的各項(xiàng)功能。

病案復(fù)印過(guò)程中，牽涉到的細(xì)小環(huán)節(jié)很多。加強(qiáng)人性化服務(wù)，一心為患者著想，提高自身服務(wù)質(zhì)量及患者滿意度。

病案信息模糊，查找不便。病案工作人員應(yīng)該加強(qiáng)和臨床一線醫(yī)療工作者的聯(lián)系，核實(shí)確定身份，保證復(fù)印順利進(jìn)行，實(shí)實(shí)在在為患者解決困難。

靈活掌握患者身份的審核條件?？梢杂脦д掌钠渌C件如醫(yī)保證、軍官證、駕駛證等代替。對(duì)于急需或者路途遙遠(yuǎn)的患者可以讓主管大夫開(kāi)具證明材料作為擔(dān)保后予以復(fù)印[4]。

患者或者家屬?gòu)?fù)印，證件不全，可以通過(guò)傳真核實(shí)患者的身份，將人員的奔波變?yōu)樾畔⒌膫鬟f，充分利用現(xiàn)代信息的傳輸功能。因院方的各種原因，無(wú)法及時(shí)提供病案的，在認(rèn)真核實(shí)患者身份后，仔細(xì)登記患者收件姓名、地址及復(fù)印資料內(nèi)容，保證病歷復(fù)印傳遞過(guò)程安全的前提下，開(kāi)展病歷復(fù)印快遞工作，收到患者歡迎。

開(kāi)展預(yù)約復(fù)印，患者在出院前填寫(xiě)病歷復(fù)印申請(qǐng)表，病案管理人員提前從臨床科室提取病案資料復(fù)印。患者在出院前如等待病理等原因無(wú)法及時(shí)預(yù)約復(fù)印的，也可在病案歸檔后將資料復(fù)印保存，憑患者身份證自取或者聯(lián)系快速業(yè)務(wù)。優(yōu)化病案服務(wù)流程，在病案復(fù)印工作中，做到靈活應(yīng)對(duì)，摒棄固化思維模式，方便患者。

加強(qiáng)新職工業(yè)務(wù)培訓(xùn)，促進(jìn)與患者積極有效的溝通?；颊呷朐海蠖嗲榫w悲憫，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)理解患者及家屬情緒的變化，增強(qiáng)主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，增加復(fù)印工作人員，增設(shè)服務(wù)窗口，樹(shù)立\"一切以患者為中心\"的服務(wù)理念，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

病案復(fù)印工作中，如何有效的幫助患者解決實(shí)際的困難，提高服務(wù)質(zhì)量，樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，也是病案工作的內(nèi)容。通過(guò)一系列的改進(jìn)措施，提升了病案服務(wù)質(zhì)量，提高了工作人員的醫(yī)德境界，做到\"為患者服務(wù)零距離\"。

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