高海拔地區(qū)小兒特大面積燒傷1例治療體會(huì)

摘要：目的 探討高海拔地區(qū)治療小兒特重度燒傷合并膿毒血癥的臨床治療。方法 選用敏感抗生素，實(shí)施早期腸道營(yíng)養(yǎng)，肉芽創(chuàng)面形成后積極手術(shù)封閉創(chuàng)面原則，結(jié)合臨床綜合措施治療。結(jié)果 69 d創(chuàng)面痊愈出院，局部遺留瘢痕，大關(guān)節(jié)活動(dòng)性良好，外觀及功能正常。結(jié)論 選用敏感抗生素，積極的創(chuàng)面處理，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療是治療大面積燒傷小兒燒傷的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：高海拔地區(qū)；小兒；大面積燒傷；膿毒血癥；營(yíng)養(yǎng)支持；積極手術(shù)

1臨床資料

患兒男，6歲，回族，因\"全身大面積開(kāi)水燙傷7 d\"為主訴入院，門(mén)診以\"熱燒傷90%（III°80%）合并燒傷創(chuàng)面膿毒癥\"為診斷，于2013年1月07日14∶30收住我科。入院診斷：①熱燒傷90%（Ⅲ°80%）特殊部位：面、雙手、會(huì)陰；②燒傷創(chuàng)面膿毒癥。查體：體溫T：39.0℃，P：130次/min，R：30次/min，BW：20 kg。入院?？茩z查：面部燒傷5%，雙手及腕部7%，雙上肢10%，軀干27%，雙下肢燒傷創(chuàng)面35%，雙臀部5%，燒傷創(chuàng)面共計(jì)90%。創(chuàng)面污染重，燒傷創(chuàng)面基底大部分形成焦痂，棕褐色，質(zhì)硬，無(wú)彈性，皮革樣，痛覺(jué)消失，皮溫低，四肢局部可見(jiàn)粗大樹(shù)枝狀血管栓塞。肢體腫脹明顯，輕度口渴，腹脹明顯，創(chuàng)緣炎癥反應(yīng)明顯。四肢末梢血液循環(huán)差，手足皮溫涼，尿少?；純喝朐汉罅⒓催M(jìn)行搶救，立即建立靜脈通路補(bǔ)液治療、予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測(cè)氧飽和度，記出入量。急查血、尿常規(guī)，生化分析，血?dú)夥治?，凝血組合，予輸液、輸血漿治療，糾正水電解質(zhì)紊亂?；純喝朐汉蟪掷m(xù)高熱，最高體溫達(dá)40℃，食欲差，精神差，WBC 35×109，創(chuàng)面及血液培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞桿菌，靜滴敏感抗生素控制感染。創(chuàng)面前期以包扎為主，蠶食脫痂，部分肉芽形成后行手術(shù)植皮治療，共計(jì)3次手術(shù)，第一次植皮面積20%，第二、三次植皮面積18%，肘、膝關(guān)節(jié)取大張中厚皮片，其余創(chuàng)面取郵票皮植皮，經(jīng)積極創(chuàng)面手術(shù)處理及全身營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，患兒病情逐漸趨于穩(wěn)定，創(chuàng)面逐漸愈合，大關(guān)節(jié)部位活動(dòng)性良好，外觀瘢痕色素沉著，69 d后創(chuàng)面完全愈合出院。

2體會(huì)

2.1應(yīng)對(duì)膿毒血癥及合理應(yīng)用抗生素 青海地區(qū)地處青藏高原，高寒缺氧，氣候干燥，地廣人稀，交通不便，燒傷專業(yè)人員少，給小兒燒傷患者的救治帶來(lái)了很多不便，特別是邊遠(yuǎn)地區(qū)患者運(yùn)送時(shí)間長(zhǎng)，患兒燙傷后7 d入院，抗休克治療不及時(shí)，長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)治療防護(hù)不當(dāng)，致使患兒入院前已有創(chuàng)面感染，分析燒傷合并膿毒血癥的主要原因是由于燒傷創(chuàng)面大量壞死組織的持續(xù)存在導(dǎo)致創(chuàng)面感染、并發(fā)燒傷后營(yíng)養(yǎng)不良、機(jī)體免疫功能降低等。有研究表明燒傷合并膿毒血癥的細(xì)菌主要以革蘭陰性細(xì)菌居多，尤其是銅綠假單胞菌最常見(jiàn)，革蘭陽(yáng)性球菌以金黃色葡萄球菌最為常見(jiàn)，其中金葡萄球菌中耐甲氧西林菌所占比例較高。真菌則以白色假絲酵母菌多見(jiàn)[1]?；純簞?chuàng)面及血培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞桿菌，萬(wàn)古霉素、哌拉西林敏感?；純喝朐汉罅⒓唇o予亞胺培南0.5 g/次，q 8h，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回歸后，考慮全身情況，靜滴萬(wàn)古霉素0.4 g/次，q 12h，哌拉西林1.25 g/次，q 8h，同時(shí)監(jiān)測(cè)聽(tīng)力及腎功變化。連續(xù)應(yīng)用7 d后細(xì)菌及血培養(yǎng)呈陰性，停用抗生素，后期根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素使用。膿毒血癥患者切忌長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素，停藥要及時(shí)，盡量選擇廣譜類抗生素，目前臨床上主張使用\"降階梯療法\"，是危重患者抗生素應(yīng)用原則之一[2]，即抓住感染的特點(diǎn)和時(shí)機(jī)，按藥物的半衰期，足量使用敏感抗生素，如單獨(dú)使用一種抗生素效果不佳，可聯(lián)合應(yīng)用抗生素，力求迅速控制感染。患者穩(wěn)定后，應(yīng)敢于停藥，大劑量長(zhǎng)期使用抗生素易導(dǎo)致多重耐藥菌和真菌的出現(xiàn)。

2.2營(yíng)養(yǎng)支持 嚴(yán)重?zé)齻蟮膽?yīng)激反應(yīng)可使胃腸道屏障功能受損，早期實(shí)施胃腸道營(yíng)養(yǎng)是治療關(guān)鍵。小兒胃腸道解剖不同于成人，腸道相對(duì)于成人較長(zhǎng)，其蠕動(dòng)和分泌功能相對(duì)較差，燒傷后易發(fā)生腹脹、嘔吐等并發(fā)癥。又因腸壁薄，尤其是嬰幼兒腸黏膜下組織極為薄弱，嚴(yán)重?zé)齻蟛l(fā)胃腸道潰瘍及大出血的發(fā)生率高于成人[3]，故更應(yīng)該重視傷后早期施行胃腸道營(yíng)養(yǎng)，保護(hù)胃腸道黏膜屏障功能，防止菌群失調(diào)，預(yù)防由細(xì)菌或內(nèi)毒素吸收而導(dǎo)致腸源性感染；同時(shí)，早期胃腸營(yíng)養(yǎng)還能夠促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)及改善胃腸道血液灌注狀態(tài)，減少腹脹、腹瀉等消化不良及應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生[4]?；純喝朐汉竽c外營(yíng)養(yǎng)以10%葡萄糖液提供碳水化合物、以20%脂肪乳劑提供脂肪、以小兒復(fù)方氨基酸注射液（18AA-I）作為氮源，并加入水樂(lè)維他、維他利匹特等補(bǔ)充維生素。5 d后，逐步、少量地予以進(jìn)食流質(zhì)或半流飲食，入院后第12 d過(guò)渡到正常腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，流食或半流食喂養(yǎng)。在胃腸喂養(yǎng)同時(shí)酌情輔以復(fù)方胰酶散、媽咪愛(ài)（枯草桿菌、腸球菌二聯(lián)活菌多維顆粒劑）口服，以促進(jìn)胃腸道功能的調(diào)節(jié)。

2.3創(chuàng)面的處理及手術(shù)治療 患兒除面頸部外，創(chuàng)面以包扎為主，減少創(chuàng)面感染的機(jī)會(huì)。在淺度燒傷的創(chuàng)面，以碘伏消毒噴涂成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子外敷銀離子紗布，前期應(yīng)用磺胺嘧啶銀膏劑預(yù)防創(chuàng)面感染，厚棉墊包扎固定，促進(jìn)其自然愈合。換藥頻率1次/2 d，若銀離子紗布緊貼創(chuàng)面、干燥無(wú)滲出則只需要更換外敷料，可以減少對(duì)創(chuàng)面的剌激而減輕患兒的痛苦[5]。深度創(chuàng)面焦痂則采取包扎治療，蠶食脫痂與切痂自體皮移植術(shù)相結(jié)合。深度燒傷患者，采用保守治療容易導(dǎo)致感染、瘢痕以及組織壞死等現(xiàn)像的發(fā)生，無(wú)法得到令臨床醫(yī)生以及患者和家屬滿意的療效[6]。大面積深度燒傷的創(chuàng)面處理臨床治療中應(yīng)積極去痂，植皮，且覆蓋應(yīng)及時(shí)嚴(yán)密，將早期切痂與蠶食脫痂相結(jié)合[7]。針對(duì)患兒全身焦痂面積大，焦痂分離時(shí)間不一，分批次給予患者進(jìn)行植皮手術(shù)治療，第一次手術(shù)應(yīng)用自體皮移植覆蓋背部及大關(guān)節(jié)處痂皮脫落較早部位，第二、三次次手術(shù)均以頭皮為供皮區(qū)，取郵票皮覆蓋胸腹部、四肢等痂皮脫落稍晚部位，3次手術(shù)均應(yīng)用了蠶食脫痂與早期切痂植皮療法，結(jié)果表明患兒早期手術(shù)封閉創(chuàng)面后有效的控制了創(chuàng)面感染的發(fā)生率，防止了侵襲性感染和各種嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，并且治愈時(shí)間較短，皮膚恢復(fù)效果優(yōu)于以往大面積燒傷患者，且關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，起到了促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少愈后瘢痕增生，提高治愈率的作用。

綜上所述，該患兒身處高原地區(qū)，加之高原地區(qū)氣候干燥，且患者入院時(shí)間晚，已有休克、電解質(zhì)平衡紊亂及膿毒血癥表現(xiàn)，治療過(guò)程中重視基礎(chǔ)疾病，遵守抗生素應(yīng)用與創(chuàng)面早期積極處理及手術(shù)原則，加強(qiáng)對(duì)臟器功能的扶持，注意營(yíng)養(yǎng)支持治療，可明顯提高治愈率。

參考文獻(xiàn)：

[1]王洪斌，等.高原地區(qū)燒傷創(chuàng)面細(xì)菌學(xué)調(diào)查分析[J].中華燒傷雜志；2004，20：66.

[2]肖光夏.燒傷感染的控制[J].中國(guó)感染控制雜志，2007，6（4）：127-129.

[3]汪仕良.我國(guó)燒傷代謝營(yíng)養(yǎng)研究[J].中華燒傷雜志，2008，10，24（5）：396-399.

[4]胡敏，王玲玲，何歡，等.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在燒傷患者中的運(yùn)用[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2012，25（10）：1241-1242.

[5]陳璧，賈赤宇，蘇映軍，等.嚴(yán)重?zé)齻颊叩脑缙谥委熍c功能恢復(fù)[J]中國(guó)康復(fù)，2001，01.

[6]黎鰲.燒傷治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：128.

[7]黎鰲，楊宗城.黎鰲燒傷學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版，2001：51-54，116，172.

編輯/張燕