螺旋CT對(duì)壺腹部周?chē)┑脑\斷價(jià)值及其臨床意義

摘要：目的 探討64層螺旋CT對(duì)壺腹部周?chē)┑脑\斷價(jià)值。方法 采用64層螺旋CT對(duì)在2010年1月～2014年1月南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院的48例壺腹部周?chē)┑幕颊咝衅綊吆蛣?dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，對(duì)圖像進(jìn)行分析。結(jié)果 CT診斷壺腹部周?chē)┡c手術(shù)病理結(jié)果一致者52例，不一致者2例，分別占 94.5%，3.7%），未明確診斷者1例，占1.8%。胰頭癌、壺腹癌、膽總管下端癌及十二指腸癌的診斷符合率分別為：87.9%、88.9%、85.7%、100%。結(jié)論 64層螺旋CT對(duì)于診斷壺腹部癌是有效準(zhǔn)確的檢查方法。

關(guān)鍵詞：壺腹部周?chē)宦菪鼵T；診斷

壺腹部周?chē)┫抵肝挥谀懝芸趬馗埂⒛懣偣芟露?、胰管開(kāi)口處、十二指腸乳頭及其附件十二指腸黏膜腺體等處的癌腫。因其處于各結(jié)構(gòu)密切相鄰的部位，各種腫瘤的臨床表現(xiàn)有許多共同特征，治療原則相似，故統(tǒng)稱為壺腹部周?chē)ＥR床上包括胰頭癌、壺腹癌、膽總管下端癌。壺腹癌病理上又分為十二指腸乳頭型和壺腹內(nèi)型[1]。本研究對(duì)南大二附院2010年1月～2014 年1月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的55例壺腹周?chē)┑?4層螺旋CT表現(xiàn)，探討64層螺旋CT對(duì)壺腹周?chē)┑脑\斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2010年1月～2014 年1月住院的55例壺腹部周?chē)┑幕颊?，男?9例，女性26例，年齡41～68歲，平均（52±5）歲。主要臨床癥狀為上腹痛、黃疸、食欲不振、腹脹、腰背部不適等臨床癥狀。

1.2 方法 所有患者使用64層螺旋CT檢查。檢查前15～20min，口服500ml清水充分充盈胃十二指腸（ 臨床禁食患者除外） ，并肌注山莨菪堿10 mg。普通平掃后，從右膈頂部至腎下級(jí)做團(tuán)注增強(qiáng)雙期掃描。對(duì)比劑量2 ml /kg，總量為100～150 ml（ 安射力，濃度320 mgI /ml） ，流率3 ml /s。行螺旋方式掃描，層厚5.0mm，螺距1，動(dòng)脈期、門(mén)脈期分別延遲25s、60～70 s 掃描。掃描后將門(mén)脈期圖像重組為0.5mm層厚并傳至工作站，先以多平面重建方式顯示膽系，再用手動(dòng)切割方法以最小強(qiáng)度投影 獲得陰性法CT胰膽管造影（ negative-contrast CT cholangiopancreatography，nCTCP）圖像。

1.3 閱片方法 由三名副主任醫(yī)師（閱片時(shí)間均>5年）各自經(jīng)雙盲法讀片，分析三維重建圖像及原始橫斷面圖像，首先確定腫塊是否為胰頭癌，再做出相應(yīng)診斷。當(dāng)出現(xiàn)兩種診斷不符時(shí)，三人共同討論協(xié)商以取得一致意見(jiàn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及病理 本組48例患者行胰十二指腸切除術(shù)，姑息手術(shù)7例。手術(shù)和病理證實(shí)胰頭癌33例（其中28例位于胰頭，5例位于胰鉤突），壺腹癌9例，膽總管下端癌7例，十二指腸癌6例。本組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移13例，包括有腹膜后淋巴結(jié)、腹腔動(dòng)脈及腸系膜淋巴結(jié)。

2.2 CT表現(xiàn) 與病理結(jié)果比較，33例胰頭癌CT診斷32例，1例小胰頭癌誤診為壺腹部癌，無(wú)誤診為胰頭癌者。其典型表現(xiàn)為：胰頭、鉤突部前后徑增大>3 cm，外形圓隆或呈分葉狀[2]。9例壺腹癌CT診斷8例，1例壺腹癌誤診為膽總管下端癌。擴(kuò)張的膽總管下端與胰管匯合后在十二指腸降段突然中斷、閉塞，這是壺腹部癌較可靠的CT表現(xiàn)[3]。7例膽總管下端癌CT診斷6例。膽總管下端癌典型表現(xiàn)為：胰頭段膽總管壁偏側(cè)性增厚，邊緣不規(guī)則，或顯示突入管腔內(nèi)乳頭狀圓形結(jié)節(jié)影[4]。6例十二指腸癌CT診斷6例。十二指腸降部癌多表現(xiàn)為突入管腔的不規(guī)則或息肉樣腫塊伴腸壁的局限性非對(duì)稱性增厚致管腔狹窄[5]。1例膽總管下端癌，CT診斷不確定，無(wú)法與壺腹癌鑒別。CT診斷與手術(shù)病理結(jié)果一致者52例（ 94.5%） ，不一致者2例（3.7%） ，未明確診斷者1例（ 1.8%） 。胰頭癌、壺腹癌、膽總管下端癌及十二指腸癌的診斷符合率分別為：87.9%（ 29 /33） 、88.9% （ 8/9）、85.7% （ 6 /7）、100%（ 6 /6）。

3 討論

3.1 陰性法CT胰膽管造影 陰性法CT胰膽管造影掃描描速度快，空間及密度分辨率高，已接近各向同性，nCTCP 可在一幅圖像上顯示膽總管的全程，圖像清晰，解剖關(guān)系清楚，可從不同角度顯示膽管內(nèi)外及其與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系，有利于觀察膽管病變的全貌。nCTCP能顯示壺腹周?chē)┑闹苯诱飨螅憩F(xiàn)為膽管壁不同程度增厚、強(qiáng)化，而正常膽管壁薄而清晰，病變與正常膽管呈漸進(jìn)性過(guò)渡，病變管腔可明顯狹窄或閉塞，部分呈特征性的雙軌征，非常直觀地了解梗阻部位腫塊與增厚膽總管壁的情況[6]。同MRCP一樣能完整顯示肝內(nèi)外膽管、胰管圖像，并能多方位觀察；對(duì)于膽胰管的梗阻水平、梗阻端的形態(tài)變化、病變范圍及膽胰管擴(kuò)張程度的判斷不受膽胰管被腫瘤分隔的影響。此外，64層螺旋CT 的空間分辨率高，即使是較小的腔內(nèi)病灶也能顯示腫瘤的直接征象，有利于對(duì)病灶的定位。同時(shí)它還能顯示膽管壁及管腔外的異常，如淋巴結(jié)腫大等。其突出的缺點(diǎn)是：因要手工切割編輯數(shù)據(jù)除去膽胰管周?chē)闹尽怏w等低密度干擾成分，較費(fèi)時(shí)。此與操作者的經(jīng)驗(yàn)、熟練程度有關(guān)。

3.2 鑒別診斷 胰頭癌主要表現(xiàn)為胰頭、鉤突的變形、增大，形態(tài)不規(guī)則，增強(qiáng)掃描腫瘤與正常胰腺組織對(duì)比分明，腫瘤呈不均勻性強(qiáng)化，可伴有壞死，于重建圖像上可清晰觀察到腫瘤向壺腹區(qū)侵犯，膽總管梗阻位置高于壺腹癌。胰頭癌具有圍管性浸潤(rùn)生長(zhǎng)的特性，易侵犯壓迫膽總管下端，擴(kuò)張的膽總管在胰頭處突然截?cái)嘧冃?，引起梗阻性膽管擴(kuò)張，阻塞胰管引起遠(yuǎn)側(cè)段胰管擴(kuò)張，因此，胰頭癌早期就可表現(xiàn)出\"雙管征\"[7]。當(dāng)胰頭癌較小，胰頭增大變形不明顯，僅造成胰膽管擴(kuò)張時(shí)，可從胰腺體尾部萎縮或形成胰尾部囊腫、胰管擴(kuò)張等間接征象提示早期胰頭癌的診斷。壺腹癌CT顯示軟組織腫塊在十二指腸內(nèi)，而十二指腸乳頭水腫，也可表現(xiàn)為十二指腸內(nèi)充盈缺損，與壺腹癌很難鑒別，但臨床一般無(wú)進(jìn)行性黃疸，治療后復(fù)查腫塊可明顯縮小或消失，壺腹癌\"雙管征\"多見(jiàn)[8]。膽總管下端癌需與膽總管炎性狹窄相鑒別，炎癥者膽總管壁的增厚一般不超過(guò)1.5 mm，與周?chē)认儆蟹纸?，膽總管癌管壁與胰腺組織融合。炎癥者膽總管呈逐漸變窄改變，膽總管癌管腔突然中斷，并有軟組織腫塊。炎癥患者多有膽管積氣，腫瘤一般無(wú)此征象。另外膽總管下端癌還需與混合性膽管結(jié)石相鑒別，增強(qiáng)后結(jié)石無(wú)強(qiáng)化，而膽總管下端癌可見(jiàn)強(qiáng)化。

文獻(xiàn)報(bào)道，胰頭癌無(wú)論在手術(shù)切除率還是術(shù)后5年的生存率，均明顯低于另外3種壺腹部周?chē)[瘤[9，10]。因此及早將胰頭癌鑒別出來(lái)具有重要的臨床意義。本研究結(jié)果表明，64層螺旋CT對(duì)胰頭癌和非胰頭癌的區(qū)分正確率為98.2（54/55）。本組33例胰頭癌均顯示出胰頭區(qū)腫塊，其中包括5例腫瘤直徑≤2 cm的小胰頭癌。這主要得益于64層螺旋CT的高空間分辨率，對(duì)于體積小的腫塊，也能獲得較高的腫塊發(fā)現(xiàn)率。胰頭癌是壺腹周?chē)┲形ㄒ坏姆ρ┠[瘤，增強(qiáng)掃描腫塊呈低密度。壺腹周?chē)┲械姆且阮^癌均為富血供腫瘤，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化。兩者有明顯區(qū)別。但有5%的小胰頭癌動(dòng)脈血供可相對(duì)豐富，動(dòng)脈期掃描明顯強(qiáng)化[11]。本組有1例小胰頭癌增強(qiáng)掃描腫塊動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，門(mén)脈期呈等密度，術(shù)前誤診為壺腹癌。壺腹癌位于胰膽管交匯處的末端，解剖位置相對(duì)較低，因此容易造成胰管、膽管的同時(shí)擴(kuò)張。而膽總管下端癌主要表現(xiàn)為狹窄上端膽總管擴(kuò)張，梗阻末段不規(guī)則，一般不造成胰管擴(kuò)張，這一點(diǎn)有助于胰腺癌和壺腹癌的鑒別診。而管周增厚型的壺腹癌無(wú)明顯腫塊，僅表現(xiàn)為壺腹壁的環(huán)形增厚、強(qiáng)化，與膽總管下端癌難以鑒別。本組有1例此類型壺腹癌，因此被誤診為膽總管下端癌?；仡櫡治霭l(fā)現(xiàn)其病灶位置較低且胰管、膽管同時(shí)擴(kuò)張，應(yīng)該對(duì)兩者的鑒別診斷有一定的提示作用。十二指腸降部癌范圍較壺腹癌廣，腫塊的中心偏于腸腔，當(dāng)其累及乳頭部時(shí)可引起膽、胰管的擴(kuò)張[12]。值得強(qiáng)調(diào)的是十二指腸的充盈擴(kuò)張有利于壺腹癌、十二指腸降部癌的診斷和鑒別診斷，因此檢查前的準(zhǔn)備（ 低張、口服大量清水） 非常重要。本研究中，部分患者因臨床禁食，未能服用清水，致使十二指腸充盈不佳，存在1例壺腹癌未能顯示腫塊而誤診為膽總管下段癌。

總之，64層螺旋CT、nCTCP與增強(qiáng)掃描相結(jié)合對(duì)壺腹周?chē)┑脑\斷有重要的價(jià)值。隨著16層螺旋CT或更多層螺旋CT的普及，nCTCP可作為壺腹周?chē)∽兊脑\斷的首選檢查方法。

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