改良Snodgrass尿道成形術(shù)治療冠狀溝及陰莖體型尿道下裂

摘要：目的 評價改良Snodgrass術(shù)式治療冠狀溝及陰莖體型尿道下裂的療效。方法 對2010年6月～2013年12月，我院收治的冠狀溝及陰莖體型尿道下裂59例采用去皮肉膜蒂組織覆蓋改良Snodgrass術(shù)I期尿道成形術(shù)的臨床資料作回顧性分析，所有患兒均有輕至中度陰莖下曲，其中冠狀溝型18例，陰莖體型41例。結(jié)果 術(shù)后隨訪6個月～12個月，其中，2例出現(xiàn)尿道外口狹窄，1例出現(xiàn)尿道近端吻合口狹窄，均經(jīng)延長留置導尿管時間或尿道擴張后痊愈；3例出現(xiàn)尿瘺，于首次手術(shù)后6個月行尿瘺修補術(shù)，修復成功，術(shù)后陰莖外形滿意，尿道口開口于龜頭頂端、呈裂隙狀。結(jié)論 改良Snodgrass術(shù)式成功率高，術(shù)后陰莖外形滿意，可有效防止術(shù)后尿瘺、尿道狹窄發(fā)生，適用于冠狀溝及陰莖體中間型尿道下裂合并輕中度尿道下曲的病例。

關(guān)鍵詞：尿道下裂；Snodgrass手術(shù)；去表皮組織瓣覆蓋技術(shù)

尿道下裂是泌尿系統(tǒng)常見先天性畸形，發(fā)生率約1/300[1]。超過75%的病例為陰莖體近端型及冠狀溝型[2]。尿道下裂術(shù)式繁多，但目前仍沒有一種是金標準的術(shù)式。隨著近些年來對尿道板的再認識，Snodgrass法逐漸成為國內(nèi)外比較流行的術(shù)式[3]。2010年～2013年我們在Snodgrass術(shù)式的基礎(chǔ)上采用去皮肉膜蒂組織覆蓋改良Snodgrass術(shù)治療59例冠狀溝及陰莖體中間型尿道下裂患兒，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 59例尿道下裂患兒，年齡2～8歲，平均（3.6±1.8）歲。均為初次手術(shù)，其中冠狀溝型18例，陰莖體型41例。均伴有輕中度陰莖下彎。

1.2 方法 靜脈全麻，恥骨上膀胱穿刺造瘺，龜頭縱向縫牽引線牽引陰莖，探查尿道口情況，修剪發(fā)育不良的膜狀尿道，保留尿道口遠端尿道板寬8～10 mm，自陰莖頭沿尿道板兩側(cè)平行切開，近端繞過尿道開口呈U形切口，深達陰莖海綿體白膜表面。距冠狀溝8～10mm環(huán)形切開包皮內(nèi)板，于尿道口近端貼近皮膚分離，尿道口基底及陰莖腹側(cè)盡量保留皮下筋膜組織，陰莖背側(cè)沿白膜分離脫鞘至陰莖根部。充分松解陰莖腹側(cè)的纖維索帶和瘢痕組織，尿道口近端基底部注意保留血運，使陰莖盡量伸直，行人工陰莖勃起試驗，如陰莖伸直不滿意，可行陰莖背側(cè)白膜折疊術(shù)矯正陰莖下曲。尿道板中央縱切深達白膜，拓寬尿道板，可無張力包繞F8硅膠導尿管，以F8硅膠導尿管作為新尿道支架管，對合皮緣，6-0吸收線皮下無張力連續(xù)內(nèi)翻縫合至陰莖頭成形新尿道。采用尿道口基底筋膜向上翻結(jié)合周圍皮下筋膜覆蓋并加固成形尿道，取陰莖背側(cè)包皮帶蒂筋膜瓣，將其轉(zhuǎn)移至腹側(cè)再次覆蓋新成形尿道。充分分離陰莖頭兩翼至白膜深度，無張力包繞尿道外口，間斷縫合新成形尿道外口及龜頭兩翼。背側(cè)包皮正中縱行切開，陰莖根部包皮皮下組織與白膜縫合固定，經(jīng)兩側(cè)轉(zhuǎn)移包皮至腹側(cè)覆蓋創(chuàng)面，修剪皮瓣，間斷全層或皮內(nèi)縫合皮膚。網(wǎng)眼紗布包繞陰莖，適當加壓包扎。術(shù)后12～14d拔除尿道支架管。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，應(yīng)用χ2檢驗比較冠狀溝型及陰莖體型尿道下裂行Snodgrass法尿道成形術(shù)術(shù)后傷口感染或裂開 、尿道殘廢 、尿道憩室 、尿道狹窄（包括尿道口狹窄） 、尿道瘺等并發(fā)癥發(fā)生率的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

59例患兒I期手術(shù)成功53例，成功率89.8%。隨訪6～12個月，所有患兒陰莖外觀滿意，尿道口正位開口于陰莖頭頂端，均無尿道憩室、感染或新尿道哆開等并發(fā)癥，53例無手術(shù)并發(fā)癥患兒排尿順暢，尿線正常。6例患兒出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中尿道外口及尿道狹窄3例，尿瘺3例，其中18例冠狀溝型出現(xiàn)尿道外口狹窄1例、冠狀溝處尿瘺1例，41例陰莖體型出現(xiàn)尿道狹窄2例、尿瘺2例，所有尿瘺患兒均于術(shù)后6月～1年行尿瘺修補術(shù)痊愈。尿道狹窄患兒均經(jīng)延長留置導尿管時間2w～1月，酌情定期行尿道擴張治療3～6月后痊愈。陰莖頭冠狀溝型及陰莖體型患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為11.1%（ 2 /18）和9.7% （4/41） ，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討論

尿道下裂是小兒泌尿生殖畸形中發(fā)病率僅次于隱睪的先天性畸形，國外報道發(fā)病率為4‰～8‰，目前對尿道下裂的病因尚不清楚，且仍不能有效預防或干預尿道下裂的發(fā)生，因此提高尿道下裂手術(shù)近期及遠期并發(fā)癥尤為重要，尿道下裂成形術(shù)式繁多，但至今無一種是金標準的術(shù)式，Snodgrass法[4]尿道下裂成形術(shù)是由Snodgrass在1994描述，并將其應(yīng)用于陰莖遠端且無陰莖下彎的患兒，Snodgrass手術(shù)主要優(yōu)點為： ①取材于與尿道粘膜相似的尿道板，隨著對尿道板的再認識，Mourquand[5]等認為尿道板由于其來源、性狀、功能與尿道粘膜相似，是一種良好的尿道下裂修復材料，而非引起陰莖下曲的原因；②操作簡單、取材方便，充裕陰莖背側(cè)皮膚及筋膜組織具有良好的血供，便于覆蓋新建尿道和陰莖創(chuàng)面，可有效減少尿道瘺等并發(fā)癥的發(fā)生；③新尿道近端吻合處非環(huán)形吻合口，保持新尿道與原尿道的連續(xù)性，很大程度上避免了術(shù)后尿道狹窄及尿道瘺的發(fā)生；④術(shù)后尿道外口位于陰莖頭頂端，呈裂隙狀，接近正常尿道外口[6]。

改良Snodgrass法是在保留尿道板手術(shù)方法基礎(chǔ)上的創(chuàng)新，除上述優(yōu)點外，改良術(shù)式主要是運用陰莖背側(cè)充裕的具有良好血供皮膚及筋膜組織，游離方法同Duckett法，游離出陰莖背側(cè)充裕的帶血管蒂的筋膜組織，進行多層加蓋新成形的尿道吻合緣，保證新尿道創(chuàng)口的血運，最大限度減少感染及尿瘺的發(fā)生。目前國內(nèi)外應(yīng)用日漸廣泛。Soygru等采用陰莖腹側(cè)帶蒂肉膜覆蓋新尿道，能有效降低尿瘺的發(fā)生率。Furness等報道111例在Sondgrass法尿道下裂修補術(shù)的基礎(chǔ)上應(yīng)用陰莖背側(cè)帶蒂肉膜瓣加固已成形的尿道，成功率達98.2%.孫生安等[7]采用將背側(cè)包皮帶蒂筋膜兩側(cè)對稱性地轉(zhuǎn)移至腹側(cè)覆蓋新成形尿道，成功率達91.7%，減少了尿瘺的發(fā)生，同時大大降低了陰莖扭曲的風險。

通過大量的尿道下裂成形術(shù)病例的積累，筆者認為應(yīng)用改良Snodgrass 尿道成形術(shù)式治療尿道下裂，首先應(yīng)嚴格篩選病例，適用于尿道板發(fā)育良好、輕中度陰莖下彎、I期成形或首次手術(shù)失敗但尿道板保留良好的患兒。手術(shù)技巧主要涉及到：①新尿道無張力成形是手術(shù)成功的關(guān)鍵，設(shè)定并切取合適的尿道板寬度0.8～1.0cm，尿道板縱行切開能有效減小新尿道的張力，彌補尿道板的不充分，也是該術(shù)式的精髓所在，尿道板縱行切開必須深至陰莖海綿體白膜，切口遠端不超過陰莖頭尿道板遠端，以減少尿道外口狹窄的發(fā)生幾率。縱切后尿道板寬度應(yīng)達12～15mm，可無張力包繞導尿管；②分離龜頭兩翼包繞新尿道遠端應(yīng)保持壓力適度，壓力過大使新尿道遠端缺血，導致愈合不良、感染、狹窄、尿瘺，甚至遠端尿道壞死等并發(fā)癥，對于陰莖頭或龜頭兩翼過小的患兒，龜頭兩翼可直接與新尿道兩側(cè)面縫合；③保持新尿道縫合緣適當厚度的肉膜覆蓋及良好血運；④將背側(cè)包皮帶蒂筋膜縱向分離至陰莖根部，保證足夠長的帶蒂筋膜瓣，轉(zhuǎn)移至腹側(cè)覆蓋新成形尿道，使帶蒂皮瓣無張力覆蓋，保持新尿道良好覆蓋及血運，同時避免了陰莖的牽拉扭曲。此外，對于尿道下裂的治療，是多個環(huán)節(jié)的序貫治療，包括術(shù)前準備、術(shù)式的選擇、個體化手術(shù)方案的制定、手術(shù)技巧、術(shù)后護理等工作，每一個環(huán)節(jié)都至關(guān)重要，任何一個環(huán)節(jié)出錯均能導致手術(shù)并發(fā)癥甚至手術(shù)失敗。該組59例尿道下裂，冠狀溝型及陰莖體型患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為11.1%（ 2 /18）和9.7% （4/41），差異無統(tǒng)計學意義。該研究結(jié)果顯示，陰莖體型及冠狀溝型尿道下裂均適合選用改良Snodgrass術(shù)式，且效果良好。

綜上所述，改良Snodgrass尿道成形術(shù)術(shù)后陰莖外觀好，并發(fā)癥少，是尿道下裂的有效治療術(shù)式。但目前尚缺乏長期的隨訪資料，遠期療效還需進一步證實。

參考文獻：

[1]Lund L，Engebjerg MC，Pedersen L， et al. Prevalence of hypospadias in Danish boys： a longitudinal study，1977-2005[J].Eur Urol，2009， 55（ 5） ： 1022.

[2]Baskin LS.Hypospadias and urethral development[J].J Urol，2000，163：951-956.

[3]Snodgrass WT，Yucel S.Tubularizde incised plate for midshaft and proximal hypospadias repaire[J].J Urol，2007，3.177：698-702.

[4]Snodgrass WT.Tubularized incised plate urethroplasty for distal hypospadias[J].J Urol，1994，151：464-465.

[5]Mourquand PDE，Mure PY.Current concepts in pypospadiology[J].BJU Int，2004，93 suppl3：26-34.

[6]周學峰，張文，袁繼炎，等.改良Snodgrass手術(shù)治療小兒尿道下裂[J].中華小兒外科雜志，2005，26（10）： 511.

[7]孫生安，馮春祥，范應(yīng)中，等.改良Snodgrass 尿道成形術(shù)在尿道下裂治療中的療效評價[J].鄭州大學學報（ 醫(yī)學版），2013，48（2）：282-284.

編輯/成森