切開復(fù)位內(nèi)固定治療肋骨骨折30例體會

摘要：目的 了解肋骨骨折切開內(nèi)固定手術(shù)治療的效果，探討該術(shù)式的手術(shù)適應(yīng)癥。方法 對30例肋骨骨折患者行肋骨切開復(fù)位和記憶合金環(huán)抱式接骨器內(nèi)固定，根據(jù)術(shù)后骨折愈合情況、患者手術(shù)前后的疼痛評分，評價(jià)其療效。結(jié)果 術(shù)后胸廓牢固穩(wěn)定，肋骨斷端錯(cuò)位、胸廓塌陷等畸形得到矯正，患者疼痛緩解，肺功能恢復(fù)正常，療效滿意。結(jié)論 記憶合金環(huán)抱式接骨器固定肋骨骨折可明顯減輕患者疼痛、改善肺功能、減少呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間及肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：肋骨骨折；內(nèi)固定；環(huán)抱式接骨器

肋骨骨折是胸部外傷中最常見的形式，約占胸部創(chuàng)傷的60%以上。常見的致傷原因有直接暴力傷、高處墜落傷、道路交通傷等。如救治不及時(shí)或處理措施不當(dāng)，極易造成嚴(yán)重后果。多發(fā)肋骨骨折引起的連枷胸、反常呼吸嚴(yán)重影響患者的呼吸和循環(huán)功能而導(dǎo)致生命危險(xiǎn)[1]。肋骨骨折傳統(tǒng)處理方法主要有鎮(zhèn)痛、加壓包扎、牽引固定等，其所引起的胸廓畸形、劇烈疼痛、長期臥床、護(hù)理困難和呼吸道并發(fā)癥等弊端已日益引起廣大學(xué)者的關(guān)注。切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療肋骨骨折逐漸成為主流的行之有效的方法。我科對30例肋骨骨折患者實(shí)施這一術(shù)式，取得了滿意的療效?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 30例肋骨骨折患者中，男性16例，女性14例，年齡30～50歲，平均40歲。骨折原因：車禍傷16例，摔傷8例，墜落傷5例，擊打傷1例。 其中單側(cè)多根多處骨折17例，雙側(cè)多根多處骨折13例，伴有反常呼吸6例，30例均合并創(chuàng)傷性濕肺，合并血?dú)庑?例。 病程中均伴有部分肺不張，發(fā)生肺部感染4例。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)吸氧、制動(dòng)、止痛、祛痰、預(yù)防感染等處理。有胸腔閉式引流指征的放置胸腔閉式引流管。連枷胸造成反常呼吸者應(yīng)用機(jī)械通氣、多頭帶加壓包扎胸部。排除其他臟器損傷、大出血等情況。

1.2.2手術(shù)方法 全身麻醉插管，取健側(cè)臥位，根據(jù)肋骨骨折部位、數(shù)量以及美容要求選擇相應(yīng)的手術(shù)切口。切開皮膚、皮下組織及筋膜，鈍性分離前鋸

肌或胸大肌纖維，切開骨膜，游離、顯露骨折斷端兩側(cè)各約3cm。巾鉗牽引斷端兩側(cè)，解剖復(fù)位后選擇相應(yīng)型號記憶合金環(huán)抱式接骨器，冰水浸泡后，用撐開鉗撐開環(huán)抱器齒臂，迅速置于骨折斷端上方，熱鹽水濕敷，環(huán)抱器自動(dòng)收緊環(huán)抱骨折斷端，檢查環(huán)抱器固定牢固。胸腔探查者同期行止血、清除血塊或切除病變肺葉。

1.3療效評定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1臨床痊愈 疼痛、壓痛消失，呼吸自如，胸廓完整性好，外觀豐滿，傷后1個(gè)月復(fù)查X線片示骨折線模糊；好轉(zhuǎn)：疼痛消失，呼吸自如，外觀不夠豐滿，胸部用力時(shí)有輕度疼痛，有輕微壓痛，傷后1個(gè)月復(fù)查X線片示骨折線模糊；無效：傷后1個(gè)月局部仍有疼痛、壓痛，傷后1個(gè)月復(fù)查X線片示骨折線清晰。

1.3.2疼痛觀察 采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）。在白紙上畫一條長10 cm直線，0代表無疼痛，10代表最嚴(yán)重的疼痛。由患者根據(jù)自己所感受的疼痛程度，在直線上某一點(diǎn)作一記號，以表示疼痛的強(qiáng)度，從起點(diǎn)至記號處的距離長度也就是疼痛的量。如患者活動(dòng)困難，由醫(yī)師根據(jù)患者的肢體授意代為標(biāo)記。術(shù)前VAS評分由術(shù)前當(dāng)天記錄，術(shù)后VAS評分為術(shù)后第5 d。

2結(jié)果

全組均行肋骨內(nèi)固定術(shù)，其中胸腔探查8例，行肺葉切除1例。平均手術(shù)時(shí)間2.5 h，術(shù)后4例應(yīng)用機(jī)械通氣，平均通氣時(shí)間2.65 d。留置胸腔閉式引流管26例，拔管時(shí)間3～4 d，留置傷口負(fù)壓引流管30例，留置2～3 d。5 d內(nèi)胸痛明顯緩解，術(shù)后患者疼痛評分為3分，與術(shù)前7.5分比較明顯下降。術(shù)后出現(xiàn)肺部感染4例，經(jīng)治療痊愈。術(shù)后1個(gè)月隨訪及復(fù)查胸片，環(huán)抱器均固定良好，胸廓重塑良好，骨折線模糊，均達(dá)到臨床痊愈標(biāo)準(zhǔn)。無頑固性胸痛、異物排斥反應(yīng)及切口感染發(fā)生。

3討論

肋骨骨折在胸部創(chuàng)傷中最常見，其中3根及以上相鄰肋骨骨折，合并2處及以上的骨折稱為多根多處肋骨骨折。此骨折可導(dǎo)致連枷胸、反常呼吸，引起低氧血癥、呼吸衰竭，傳統(tǒng)治療方法的死亡率高。由于疼痛劇烈，患者不敢深呼吸、咳嗽，易引起嚴(yán)重的肺部并發(fā)癥。因此肋骨骨折的鎮(zhèn)痛以及恢復(fù)胸壁的穩(wěn)定性是非常重要的，有效固定是鎮(zhèn)痛和恢復(fù)胸壁穩(wěn)定性的基礎(chǔ)和保障。傳統(tǒng)的固定方法多是采用膠布或胸帶外固定，無菌巾鉗牽引等，雖可一定程度穩(wěn)定胸壁、緩解疼痛，但都有限制患者活動(dòng)、影響通氣的缺點(diǎn)，從而導(dǎo)致并發(fā)肺部感染、褥瘡、深靜脈血栓等。傳統(tǒng)的內(nèi)固定方式如肋骨釘、克氏針、鋼絲固定及機(jī)械通氣固定等方法現(xiàn)臨床少有應(yīng)用[2]。手術(shù)切開復(fù)位記憶合金環(huán)抱式接骨器固定治療骨折肋骨可盡快恢復(fù)胸壁穩(wěn)定性，現(xiàn)在越來越多的學(xué)者認(rèn)同內(nèi)固定治療的方法[3]。

3.1記憶合金環(huán)抱式接骨器固定的優(yōu)點(diǎn) ①呼吸功能改善快：即刻恢復(fù)胸廓穩(wěn)定性，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，使需機(jī)械通氣的病例明顯減少，即使需機(jī)械通氣，其通氣時(shí)間也顯著縮短，從而使并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率明顯降低。②疼痛緩解快：由于使骨折端達(dá)到了有效的固定，因骨折移位斷端摩擦導(dǎo)致的疼痛得到緩解，同時(shí)術(shù)中可將肋間神經(jīng)從骨折端卡壓中松解出來，解除了頑固肋間神經(jīng)卡壓所致疼痛的因素?；颊咝g(shù)后僅感切口疼痛，與一般胸部手術(shù)無明顯差異。③術(shù)后引流量明顯減少：大多數(shù)患者術(shù)后第3 d引流量即<50 ml，可拔除胸引管；④患者恢復(fù)快，使非胸部損傷的救治更及時(shí)。由于胸部情況在最短的時(shí)間內(nèi)得以穩(wěn)定，所以胸部以外合并傷能夠得到更為及時(shí)的治療，為取得更好效果贏得了時(shí)間機(jī)

會。⑤低溫時(shí)環(huán)抱器可變形展開，在體溫下自動(dòng)恢復(fù)原狀。使骨折固定簡單方便。減少了手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)本身對患者的不利影響。⑥有良好的組織相容性，可終生攜帶，不用二次手術(shù)取出，對CT、MRI等檢查無影響。

3.2肋骨骨折內(nèi)固定的適應(yīng)癥 ①多根多處肋骨骨折造成連枷胸、反常呼吸者；②骨折斷端移位明顯可能損傷神經(jīng)、血管等器官；③粉碎性骨折，保守治療后畸形嚴(yán)重影響呼吸功能；④需開胸探查或進(jìn)行其他手術(shù)者；⑤機(jī)械通氣治療效果差或脫機(jī)困難者；⑥患者對美觀要求較高，強(qiáng)烈要求手術(shù)者。

3.3內(nèi)同定的選擇 不是所有的肋骨骨折都需要固定。不建議固定的有：①1～2肋骨骨折因靠近鎖骨下動(dòng)脈，固定時(shí)易導(dǎo)致副損傷；②浮肋及肩胛后骨折，對反常呼吸影響不大；③肋軟骨骨折及后肋與脊柱交界處骨折，固定困難，后者固定后瘦弱患者可能有異物感；④兒童及青少年應(yīng)用環(huán)抱式固定器影響肋骨發(fā)育；⑤鄰近錯(cuò)位未行固定的肋骨骨折受牽引后自動(dòng)復(fù)位，或由不穩(wěn)定骨折變?yōu)榉€(wěn)定骨折。對胸壁支撐作用大，錯(cuò)位明顯的3～10肋腋段及前壁骨折以及多處、粉碎性骨折建議行內(nèi)固定[4]。

綜上所述，運(yùn)用記憶合金環(huán)抱式接骨器固定肋骨骨折操作簡單、固定可靠、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，具有較強(qiáng)的優(yōu)越性。

參考文獻(xiàn)：

[1]Lien YC，Chert CH，Lin HC.Risk factors for 24-hour mortality after traumatic rib fractures owing to motor vehicle accidents：a nationwide population-based study[J].Ann Thoracic surg，2009，88（4）：1124-1130.

[2]湯志剛.多發(fā)肋骨骨折切開復(fù)位記憶合金肋骨環(huán)抱器內(nèi)固定169例臨床觀察[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2012，21（7）：209-210.

[3]莊大鵬.切開復(fù)位內(nèi)固定治療肋骨骨折25例的體會[J].中國臨床新醫(yī)學(xué)，2013，6（10）：992-994.

[4]徐恩五，喬貴賓，彭秀凡，等.記憶合金環(huán)抱器固定肋骨骨折的適應(yīng)證及手術(shù)技巧[J].中華創(chuàng)傷雜志，2012，28（6）：533-536.

編輯/張燕