氣管切開鼻飼患者誤吸的原因分析及護理

氣管切開是上呼吸道梗阻和需要長期機械通氣的危重患者保持呼吸道通暢的唯一途徑，患者不能經(jīng)口進食，需通過鼻飼給予營養(yǎng)支持，從而保持腸粘膜細胞及其功能的完整性，防止因營養(yǎng)失調(diào)而導(dǎo)致的腸源性感染，對機體的康復(fù)有極為重要的作用[1]。然而腸內(nèi)營養(yǎng)在應(yīng)用過程中常發(fā)生許多并發(fā)癥，其中誤吸是鼻飼最嚴(yán)重的并發(fā)癥，它可以導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生甚至引起急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）[2]。鼻飼患者發(fā)生誤吸的原因與胃管的粗細，置管深度，體位不當(dāng)，鼻飼量過多，過快以及間斷時間過短有密切關(guān)系[3]。現(xiàn)對氣管切開患者鼻飼誤吸的原因及護理做一綜述，幫助臨床醫(yī)護人員預(yù)防誤吸的發(fā)生。

1 原因分析

1.1機械通氣 通氣裝置可刺激呼吸道分泌物增加，并可增加腹壓，是導(dǎo)致胃內(nèi)容物返流而致誤吸的原因

1.2 吸痰不當(dāng) 氣管切開患者鼻飼前吸凈痰液，鼻飼后30min盡量減少刺激，盡量不進行吸痰操作，避免吸痰的刺激引起嘔吐，吸痰時注意技巧，做到穩(wěn)準(zhǔn)快，保持氣道濕潤。對于咳嗽反射強烈的患者，吸痰應(yīng)掌握深度，因過深引起劇烈嗆咳時，極易使胃內(nèi)容物返流，增加誤吸危險[4]。

1.3 胃管的選擇及插管的深度 由于留置胃管后，患者原有的消化道生理環(huán)境被破壞，一方面，異物的刺激使呼吸道和口腔分泌物增加，另一方面，胃管的留置使食管相對關(guān)閉不全，胃內(nèi)容物易返流至口咽管面誤吸入肺[5]。胃管的直徑粗細很重要，鼻飼管直徑越粗，對食管下端括約肌的擴張作用越大，發(fā)生誤吸的可能性越大[6]。另外，胃管較軟，患者舒適度增加，對鼻咽刺激輕，返流機會較少[7]。因此，盡可能使用內(nèi)徑小，柔韌性好的細腔鼻飼管。鼻飼管置入不可過短，應(yīng)將正常人的發(fā)際至劍突再往深插入7～10cm，使胃管前端在胃體部或幽門處，則注入的食物不易返流。

1.4 鼻飼方式和鼻飼量 持續(xù)滴注代替間隙喂養(yǎng)可減少胃殘余量，降低胃內(nèi)壓和食管返流[8]。每次鼻飼量不宜過多，在200ml以下為宜，管住速度盡可能緩慢，以免胃急劇擴張或胃內(nèi)壓突然升高而增加食物返流和誤吸。

1.5 體位不當(dāng) 由于切管切開鼻飼患者多有神經(jīng)系統(tǒng)疾病，有些疾病對于臥位的選擇有要求，多數(shù)學(xué)者認為，持續(xù)的臥位可使誤吸的發(fā)生率大大提高，另一方面，坐位可增加腹內(nèi)壓，也可增加誤吸的危險，對于床頭角度的選擇，有研究表明，床頭抬高30°或45°誤吸的發(fā)生較少。

1.6 老年人 有研究顯示老年患者鼻飼后誤吸而導(dǎo)致吸入性肺炎比例占70%[9]。老年人吞咽功能下降，咳嗽，便秘導(dǎo)致的腹內(nèi)壓增高均可導(dǎo)致誤吸的發(fā)生。

2 護理

2.1 鼻飼前護理 確保鼻飼管位置正確，臨床上判斷胃管位置的方法有聽診氣過水聲，回抽胃液和觀察鼻飼管末端是否有氣泡出現(xiàn)，然而這些方法都有其局限性。通過標(biāo)記胃管穿出鼻孔的位置，可以及早發(fā)現(xiàn)胃管的移位[10]。臨床工作中應(yīng)妥善固定鼻飼管，每次鼻飼前應(yīng)測量鼻飼管的長度。加強胃管的固定，可有效防止躁動患者自拔胃管，同時避免在更換床單，更衣，洗澡和改變體位時導(dǎo)致胃管移位或脫出。鼻飼前先回抽胃內(nèi)容物，觀察有無胃潴留，當(dāng)胃殘留量大于150～200ml時證明胃腸未蠕動，應(yīng)禁食，并用胃動力藥，腹部聽診無腸鳴音時停止鼻飼。鼻飼前先評估患者是否需要吸痰，根據(jù)情況清理呼吸道，待患者平穩(wěn)數(shù)分鐘后把床頭抬高30°以上臥位。

2.2 鼻飼時護理 鼻飼喂養(yǎng)應(yīng)從小劑量開始，經(jīng)鼻胃管輸入營養(yǎng)液起始速度一般為20ml/h～40ml/h，經(jīng)空腸管輸入起始速度為80ml/h～100ml/h，由稀到稠，根據(jù)個體情況從連續(xù)喂養(yǎng)慢慢過渡到間歇式喂養(yǎng)方式，鼻飼液溫度應(yīng)保持在38°～42°。

2.3 鼻飼后護理 鼻飼后保持體位30～60min，30min內(nèi)避免吸痰，翻身，扣背等，以免刺激過大引起咳嗽及胃內(nèi)容物返流。鼻飼后對于胃殘留量的判斷對于防止誤吸的發(fā)生至關(guān)重要，然而由于鼻飼管較細或較軟則不易抽出胃內(nèi)容物 有研究表明注入營養(yǎng)液8h后殘余量達到高峰，所以這一時期要嚴(yán)密監(jiān)測誤吸的發(fā)生。臨床中應(yīng)增加腹部環(huán)形按摩，并監(jiān)測患者的腸鳴音次數(shù)，增加腸蠕動，加速胃排空，如發(fā)生誤吸，應(yīng)盡快右側(cè)臥位抽出胃內(nèi)容物，以免病情加重。注意加強患者口腔護理，對減少誤吸也是必不可少的。

3 討論

鼻飼是一種安全有效的腸內(nèi)營養(yǎng)法，但對于氣管切開患者，如護理不當(dāng)， 內(nèi)容物誤吸可能導(dǎo)致窒息，少量誤吸可引起吸入性肺炎。臨床護理中應(yīng)引起高度重視，有效的預(yù)防和治療誤吸可明顯降低患者的病殘率和病死率[11]。

參考文獻：

[1]卲翠霞.鼻飼患者誤吸的原因分析及護理對策[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007 ，16（13）：1860.

[2]秦環(huán)龍.鼻飼喂養(yǎng)發(fā)生誤吸的危險因素及防治[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2003， 10（4）： 244-247.

[3]董慧華，張美芹.留置胃管易發(fā)生鼻飼誤吸的原因與防范對策[J].中國社區(qū)醫(yī)師， 2007，16（8）：26-27.

[4]董春輝，馬蘭軍.臥床高齡鼻飼患者進食體位與吸入性肺炎的探討[J].中華護理雜志，2001，36（1）：21-22.

[5]吳春亞.ICU患者鼻飼誤吸的原因分析及對策[J].黑龍江醫(yī)藥學(xué)，2009， 12（6）：6.

[6]唐云英.氣管切開鼻飼誤吸原因分析及體會[J].實用中醫(yī)藥雜志，2009 ，11.

[7]姚輝.機械通氣患者鼻飼返流誤吸預(yù)防方法的研究進展[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2009， 26.

[8]莫海花.危重患者置管鼻飼返流誤吸的原因與預(yù)防 2例[J].實用護理雜志，2003， 19（8）：6.

[9]孔曲，趙黎明，任淑琴，等.老年患者長期管飼并發(fā)癥的原因探討及護理對策[J].護士進修雜志，2005 ，20（1）： 89-90.

[10]石紅榮，張滿萍，邵如意.氣管切開患者不同吸痰深度的效果研究[J].中國實用護理雜志，2009，25（9）：64-65.

[11]黃章洪.麻醉疼痛[J].咸寧學(xué)院學(xué)報醫(yī)學(xué)版，2005，19（4）：121-122. 編輯/成森