肝包蟲(chóng)病的治療進(jìn)展

摘要：包蟲(chóng)病是人感染棘球蚴的幼蟲(chóng)后所得的一種人畜共患寄生蟲(chóng)病。主要對(duì)肝臟造成嚴(yán)重的損害。隨著臨床治療經(jīng)驗(yàn)的不斷積累和醫(yī)學(xué)輔助器械的創(chuàng)新，對(duì)包蟲(chóng)病發(fā)病機(jī)制的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，包蟲(chóng)病的手術(shù)治療、微創(chuàng)治療，射頻消融，藥物治療及免疫預(yù)防等都有一定程度的發(fā)展。

關(guān)鍵詞：肝包蟲(chóng)?。皇中g(shù)治療；射頻消融；微創(chuàng)治療；免疫治療

包蟲(chóng)?。℉ydatidosis），又名棘球蚴病，是流行于畜牧業(yè)地區(qū)常見(jiàn)的人畜共患性寄生蟲(chóng)病，我國(guó)西部屬于包蟲(chóng)病高發(fā)地區(qū)， 主要分布在青海、甘肅、寧夏、新疆等地區(qū)。根據(jù)引起包蟲(chóng)病的棘球絳蟲(chóng)種類(lèi)，臨床上可分為由細(xì)粒棘球絳蟲(chóng)引起的肝囊性包蟲(chóng)?。℉CE）和多房棘球絳蟲(chóng)引起的肝泡型包蟲(chóng)?。℉AE），因其在肝內(nèi)的生長(zhǎng)方式和病理形態(tài)的不同，其治療標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)方式以及預(yù)后也不同，隨著臨床治療經(jīng)驗(yàn)的積累、醫(yī)學(xué)影像學(xué)以外科技術(shù)的提高，肝包蟲(chóng)病的治療，取得了顯著進(jìn)步，本文旨在對(duì)當(dāng)前肝包蟲(chóng)病的治療進(jìn)展做扼要概述。

1 肝囊型包蟲(chóng)病的外科治療

1.1內(nèi)囊摘除術(shù) 傳統(tǒng)內(nèi)囊摘除術(shù)是臨床上最常用的方法，內(nèi)囊摘除術(shù)不僅最大程度保存有功能的肝組織，而且具有操作簡(jiǎn)單，風(fēng)險(xiǎn)小，療效好的優(yōu)點(diǎn)。但存在術(shù)后復(fù)發(fā)率高，并發(fā)癥多等不足，因此目前術(shù)式逐漸傾向?qū)?nèi)囊摘除術(shù)后殘腔的處理，比如：內(nèi)囊摘除外囊內(nèi)翻縫合或內(nèi)囊摘除外囊內(nèi)翻縫合加置管引流術(shù)，可根據(jù)是否合并包蟲(chóng)及外囊膽汁滲出情況，決定是否留置引流管。對(duì)于有較大感染的肝包蟲(chóng)難以縫合封閉可選擇內(nèi)囊摘除大網(wǎng)膜填塞術(shù)，即用大網(wǎng)膜覆蓋外囊壁，填充殘腔，大網(wǎng)膜具有較強(qiáng)的粘連，吸附作用，可減少術(shù)后膽瘺及出血，預(yù)防術(shù)后感染。

1.2外囊剝除術(shù) 隨著肝膽外科技術(shù)的發(fā)展，對(duì)包蟲(chóng)病認(rèn)識(shí)逐漸提高，1965年法國(guó)學(xué)者曾提出完整包蟲(chóng)外囊的\"根治性手術(shù)\"的概念，俄國(guó)Napalkoff提出外囊切除并列人手術(shù)規(guī)范（即Napalkoff Procedure）；近來(lái)中國(guó)彭心宇、溫浩等進(jìn)一步提出根治型手術(shù)方式的改進(jìn)及多種術(shù)式比較評(píng)價(jià)，即緊貼包蟲(chóng)外囊壁完整剝除外囊或者減壓后剝除外囊，稱(chēng)之為肝CE外囊完整剝除術(shù)，可更好地解決術(shù)后復(fù)發(fā)和膽瘺合并感染兩大難題[1]。對(duì)無(wú)感染的、體積較小的，子囊性包蟲(chóng)可采用肝包蟲(chóng)外囊完整剝除術(shù)，可根除因內(nèi)囊摘除術(shù)所致包蟲(chóng)復(fù)發(fā)和膽瘺等并發(fā)癥，公認(rèn)為肝CE首選外囊剝除術(shù)。

1.3包蟲(chóng)內(nèi)囊摘除加外囊次全切除術(shù) 對(duì)于有內(nèi)囊感染，囊腫巨大使手術(shù)操作空間窄小，不能充分顯露手術(shù)視野，鄰近大血管、重要臟器組織，難以剝離的肝包蟲(chóng)，一般采用外囊次全切除術(shù)或大部分切除術(shù)，該術(shù)式即剝除內(nèi)囊同時(shí)最大可能地切除外囊壁層，不僅消滅殘腔，而且降低了手術(shù)難度以及外囊剝除術(shù)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)減少術(shù)后感染或膽瘺等并發(fā)癥，具有住院時(shí)間短和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

1.4微創(chuàng)治療 隨著介入治療的發(fā)展，人們開(kāi)始逐步穿刺治療肝囊型包蟲(chóng)病。從1985年首次穿刺治療人類(lèi)肝囊型包蟲(chóng)病獲得成功到目前為止，全球穿刺治療的病例數(shù)已超過(guò)2000例[2]。此法主要用于單純型和多子囊型（子囊大而少）的肝包蟲(chóng)。因具有安全、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，已得到廣泛推廣。隨著腹腔鏡技術(shù)發(fā)展及臨床應(yīng)用，肝包蟲(chóng)病腹腔鏡下手術(shù)治療取得了快速發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)治療效果與常規(guī)手術(shù)效果比較，有明顯優(yōu)勢(shì)[3]。

1.5囊敞開(kāi)術(shù) 此術(shù)式是近年來(lái)治療肝囊型包蟲(chóng)病的一種新術(shù)式，突破既往手術(shù)治療的禁區(qū)。對(duì)于內(nèi)囊完全摘除，合并少量膽瘺或輕度感染的患者，可選用此術(shù)士，術(shù)后效果良好，無(wú)殘腔形成。但要選好適應(yīng)征，遵守?zé)o瘤原則，局部使用化療藥物。

2 肝泡型包蟲(chóng)的外科治療

2.1根治性切除 肝泡型包蟲(chóng)?。℉epatic Aveolar Echinococcosis）是一種罕見(jiàn)的原發(fā)于肝臟的惡性寄生蟲(chóng)病，感染早期一般沒(méi)有明顯的臨床癥狀，它像惡性腫瘤一樣可浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，并且發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如肺、腦轉(zhuǎn)移等出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，臨床上素有\(zhòng)"寄生蟲(chóng)性肝癌\"或\"蟲(chóng)癌\"之稱(chēng)[4]。根治性肝切除術(shù)是目前治療肝泡型包蟲(chóng)病的首選方法，其原理是依照\(chéng)"無(wú)瘤手術(shù)操作\"和\"精準(zhǔn)肝臟外科\"的原理徹底清除包蟲(chóng)病灶，切除范圍要求超過(guò)病灶邊緣1～2cm以上的正常肝組織，以消除病灶增生活躍的\"浸潤(rùn)帶\"，確保剩余肝臟結(jié)構(gòu)完整和功能代償，但切除率較低。

2.2姑息性切除 肝泡型包蟲(chóng)病的姑息性手術(shù)是指病灶的姑息性切除加外引流術(shù)。對(duì)于難以根治性肝切除或病灶體積大于半肝合并侵犯重要管道與局部組織粘連，解剖分析不清，無(wú)法行根治切除的患者可行姑息性切除。因殘存活性病灶和膽瘺等并發(fā)癥，術(shù)后需長(zhǎng)期口服抗包蟲(chóng)藥，患者生活質(zhì)量差，甚至惡化患者病情，導(dǎo)致患者死亡，應(yīng)嚴(yán)格限制其應(yīng)用。

2.3射頻消融 目前對(duì)于肝臟泡性包蟲(chóng)病早期小病灶以姑息性治療為主，介入治療是近年來(lái)出現(xiàn)的治療方法[5-6]。對(duì)于早期的小病灶HAE，是否行手術(shù)治療一直有爭(zhēng)議，而RFA的出現(xiàn)大大提高了局部治療的療效。射頻消融是在直視下治療HAE的一種新技術(shù)，具有易操作、費(fèi)用低及創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，消融病灶不僅液化壞死，而且可以完全消融。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的逐步積累，可能會(huì)成為治療早期微小及晚期HAE的新選擇，為晚期患者提供再次手術(shù)的機(jī)會(huì)。

2.4肝移植 對(duì)于晚期肝包蟲(chóng)病患者，肝移植是有效的治療方法[7]。目前主要有原位肝移植、活體肝移植、自體肝移植等。2001 年我國(guó)新疆溫浩、四川華西嚴(yán)律南等開(kāi)展了肝移植。但由于費(fèi)用高，肝源少，并發(fā)癥多，后期需長(zhǎng)期服用藥物治療，應(yīng)慎重實(shí)施，被視為外科手術(shù)治療的最后選擇。近來(lái)溫浩等對(duì)于終末期肝泡型包蟲(chóng)病患者實(shí)施體外肝切除+自體肝移植術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)明顯好于同種原位肝移植者[8]。

3 肝包蟲(chóng)的藥物治療

無(wú)論采取何種治療方式，藥物治療對(duì)復(fù)發(fā)、多發(fā)、晚期以及不能完全切除的包蟲(chóng)病治療中的地位是不可取代的，能夠延長(zhǎng)患者壽命的同時(shí)改善其生活質(zhì)量。目前我國(guó)普遍使用阿苯唑片劑或阿苯達(dá)唑脂質(zhì)體來(lái)治療肝包蟲(chóng)病，阿苯達(dá)唑脂質(zhì)體由于具有靶向性，與阿苯唑片劑相比，可明顯提高藥物的生物利用度和治療效果，因此較小劑量就可取的顯著治療效果。6個(gè)月以上療程是保證治療效果的前提。對(duì)黃疸不能手術(shù)者，可用甲硫咪唑及吡喹酮治療，可起到退黃、改善肝功能減輕癥狀的作用。

4 包蟲(chóng)疫苗

免疫預(yù)防是歷史上危害人群健康的傳染病的主要手段，因此是防止肝包蟲(chóng)病流行的理想途徑。有學(xué)者用抗細(xì)粒棘球絳蟲(chóng)蟲(chóng)卵感染的基因工程重組抗原疫苗 Eg95 免疫綿羊，可預(yù)防多頭絳蟲(chóng)及囊型棘球蚴病的感染。包蟲(chóng)病防治研究領(lǐng)域有待繼續(xù)探索。

5 結(jié)語(yǔ)

肝包蟲(chóng)病是一種人畜共患寄生蟲(chóng)病，其治療方法仍具有很大挑戰(zhàn)性，根治性切除術(shù)是唯一有望治愈肝AE的治療方法，但手術(shù)治療創(chuàng)傷大、費(fèi)用高，給患者帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，隨著新理論的不斷實(shí)踐和高新技術(shù)陸續(xù)應(yīng)用，射頻消融、微創(chuàng)治療及藥物化療在肝包蟲(chóng)病的、的治療中取得了顯著的成績(jī)，使原先不能手術(shù)的患者獲得二期手術(shù)的機(jī)會(huì)。免疫預(yù)防對(duì)于防止肝包蟲(chóng)病的流行具有不可取代的地位，疫苗預(yù)防將為徹底控制肝包蟲(chóng)病而發(fā)揮重要作用。

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編輯/哈濤