長(zhǎng)托寧治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的護(hù)理體會(huì)

有機(jī)磷農(nóng)藥是目前使用最廣的農(nóng)藥，我國(guó)有機(jī)磷中毒患者占中毒患者的80%～90%。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是急診內(nèi)科的一個(gè)?？?。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后膽堿酯酶活性被抑制，乙酰膽堿大量蓄積，膽堿神經(jīng)元持續(xù)沖動(dòng)，出現(xiàn)先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂等癥狀，重者引起呼吸循環(huán)衰竭而死亡。長(zhǎng)托寧是一種新型的抗膽堿藥，有較強(qiáng)的阻斷乙酰膽堿對(duì)外周毒蕈堿受體（M受體）的激動(dòng)作用[1]，能較好地拮抗有機(jī)磷農(nóng)藥中毒引起的毒蕈堿樣中毒癥狀，如支氣管平滑肌痙攣和分泌物增多、出汗、流涎、縮瞳和胃腸道平滑肌痙攣等；也能通過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)，阻斷乙酰膽堿對(duì)腦內(nèi)M受體和煙堿受體（N受體）的激動(dòng)作用，能拮抗有機(jī)磷農(nóng)藥中毒引起的中樞中毒癥狀，如驚厥、中樞呼吸循環(huán)衰竭。因此，長(zhǎng)托寧在臨床上治療有機(jī)磷中毒取得了較好的療效，患者的病死率比使用阿托品有顯著的下降?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 一般資料

2010年1月～2013年12月，我科共收治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者24例，其中男17例，女7例，年齡16～64歲，平均36歲；口服中毒20例，其中，自服中毒18例，誤服中毒2例；接觸中毒4例。參照《職業(yè)性AOPP診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》的診斷和分度標(biāo)準(zhǔn)，輕度中毒8例，中度中毒10例，重度中毒6例。治愈23例，自動(dòng)出院1例（經(jīng)濟(jì)原因）。

2 急診室搶救

2.1 徹底清除毒物 清除毒物是搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的關(guān)鍵措施之一。

2.1.1 盡早、快速、反復(fù)洗胃 一般在6 h內(nèi)洗胃有效，口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒必須徹底洗胃，直到洗出液無(wú)農(nóng)藥味為止?；颊呷∽髠?cè)臥位[2]，先抽出胃內(nèi)容物，然后少量多次反復(fù)洗胃（300～500ml/次），首次洗10000～30000ml，以后根據(jù)病情可每隔2～4 h洗胃1次，保留洗胃胃管送至我科。

2.1.2 清洗患者 用肥皂水或溫水徹底清洗被污染的頭發(fā)、皮膚、指甲縫等處，眼、外耳道有污染時(shí)，亦可用生理鹽水沖洗，至少 10 min，脫去農(nóng)藥污染的衣服、鞋帽等。

2.1.3 導(dǎo)瀉 由于有機(jī)磷農(nóng)藥是脂溶性的，因此可用20%甘露醇250ml或25%硫酸鎂100ml胃管注入，切不可用蓖麻油作導(dǎo)瀉劑。

2.1.4 灌腸 適用于口服中毒超過(guò)6 h以上，用1%溫肥皂水5000ml，連續(xù)多次灌腸。

2.2 應(yīng)用解毒劑 根據(jù)醫(yī)囑首先肌肉注射長(zhǎng)托寧，輕度中毒1～2mg，中度中毒2～4mg，重度中毒4～6mg。密切觀察長(zhǎng)托寧化，必要時(shí)可同時(shí)伍用膽堿酯酶復(fù)能劑氯解磷定。

3 入科后護(hù)理

3.1 密切觀察病情變化 心電監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等；密切觀察患者有無(wú)煩躁、意識(shí)、瞳孔、皮膚有無(wú)出汗、流涎、嘔吐、頭痛、胸悶、腹痛、肌肉震顫、抽搐或驚厥、尿量等。及時(shí)記錄，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生，以決定長(zhǎng)托寧的用量。

3.2 重點(diǎn)觀察長(zhǎng)托寧化標(biāo)準(zhǔn) 三干一酶：①三干：一干指舌干，將舌頭拉出各面均干燥；二干指前胸后背干燥，尤其腋窩干燥；三干指肺部口羅音干凈，明顯減少或消失；②一酶，膽堿酯酶活力升高。注意長(zhǎng)托寧化與阿托品化的區(qū)別：由于長(zhǎng)托寧主要作用于腺體、平滑肌和中樞神經(jīng)，對(duì)心臟的M2受體無(wú)明顯作用，因而不會(huì)對(duì)心臟產(chǎn)生明顯的作用[3]。長(zhǎng)托寧化的標(biāo)志是口干、出汗消失或皮膚干燥。阿托品化的標(biāo)志是瞳孔較前擴(kuò)大、皮膚干燥、口干和顏面潮紅、肺部羅音消失及心率加快。

3.3 保持呼吸道暢通 使用吸引器及時(shí)吸出呼吸道分泌物及嘔吐物，昏迷患者加牙墊防止舌咬傷。呼吸困難的患者應(yīng)立即采用呼吸機(jī)輔助呼吸，同時(shí)加強(qiáng)氣道濕化，必要時(shí)氣管切開。預(yù)防長(zhǎng)托寧抑制腺體分泌造成痰液黏稠，痰痂形成，堵塞氣管插管，引起窒息。

3.4 監(jiān)測(cè)膽堿酯酶活性的變化 采集血標(biāo)本，根據(jù)血膽堿酯酶活性及時(shí)調(diào)整長(zhǎng)托寧的用量。

3.5 快速補(bǔ)充液體促進(jìn)毒物的排泄 根據(jù)患者的心肺功能情況決定補(bǔ)液速度和量，防止出現(xiàn)肺水腫、心功能不全，監(jiān)測(cè)患者的中心靜脈壓，同時(shí)，給予利尿藥。密切觀察出入量及電解質(zhì)情況。

3.6 中間綜合的觀察 少數(shù)病例在急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性神經(jīng)病變前，約在急性中毒后24～96h突然發(fā)生死亡，稱\"中間綜合征\"。中間綜合征的表現(xiàn)多種多樣，但多以部分腦神經(jīng)支配的肌肉無(wú)力，屈頸肌及呼吸肌為主，呼吸肌麻痹是其最為嚴(yán)重的表現(xiàn)，也是致死的主要原因。中間綜合征的治療，主要是針對(duì)呼吸肌麻痹所致的呼吸衰竭。當(dāng)患者出現(xiàn)肌無(wú)力，呼吸肌麻痹表現(xiàn)后，大多數(shù)在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生呼吸停止。因此，應(yīng)迅速建立有效的人工呼吸，這是搶救成功的關(guān)鍵。

3.7 飲食護(hù)理 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的進(jìn)食時(shí)間與病情反跳存在關(guān)系，避免進(jìn)食過(guò)早對(duì)預(yù)防反跳非常重要。因?yàn)橛袡C(jī)磷經(jīng)過(guò)肝臟代謝后，可以變成毒性更強(qiáng)的物質(zhì)，過(guò)早進(jìn)食，毒物又可經(jīng)膽道進(jìn)入腸道，引起毒物再吸收?；颊弑Ａ粝次肝腹?4h，拔除前可根據(jù)病情再次進(jìn)行洗胃或鼻飼25%硫酸鎂導(dǎo)瀉，拔除胃管后視患者病情可進(jìn)無(wú)脂或低脂流質(zhì)飲食，根據(jù)病情逐漸向普通飲食過(guò)渡。以高熱量、高維生素、易消化飲食為主。對(duì)二硫代膦酸酯（樂(lè)果）、對(duì)硫磷等半衰期長(zhǎng)的毒物中毒患者應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)禁食時(shí)間，最好在中毒72 h以后進(jìn)食[4]。

3.8 心理護(hù)理 口服有機(jī)磷農(nóng)藥自殺者大多因復(fù)雜的家庭或社會(huì)原因引起，在搶救過(guò)程中患者情緒易激動(dòng)，不合作。因此，護(hù)理人員因主動(dòng)與其交流，并給以心理安慰、心理疏導(dǎo)，消除心理障礙，使其鼓起生活的勇氣，同時(shí)做好患者家屬的工作，防止出現(xiàn)意外。

4 體會(huì)

我科使用長(zhǎng)托寧治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒以來(lái)，明顯提高了有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的救治水平，降低了中毒患者的死亡率。該藥療效顯著，病程短，明顯減少了患者住院天數(shù)及住院費(fèi)用，同時(shí)該藥消除半衰期長(zhǎng)，用藥次數(shù)較之阿托品明顯減少，極大地減輕了護(hù)理工作量。在用藥過(guò)程中，護(hù)士要密切觀察用藥后的反應(yīng)，正確識(shí)別\"長(zhǎng)托寧\"化，防止用藥過(guò)量。如患者出現(xiàn)頭暈、尿潴留、譫妄和體溫升高等，提示長(zhǎng)托寧用量過(guò)大，一般不須特殊處理，停藥后可自行緩解。

機(jī)磷農(nóng)藥中毒的主要死亡原因是肺水腫，呼吸肌麻痹，呼吸中樞衰竭。所以，在上述治療與處理中應(yīng)以維持正常心肺功能為重點(diǎn)，保持呼吸道通暢，正確氧療及應(yīng)用機(jī)械通氣。補(bǔ)液、抗感染、防止肺水腫、腦水腫及水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)等。

由于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的作用時(shí)間較持久，不易徹底清除，同時(shí)防止病情復(fù)發(fā)，中毒癥狀緩解后應(yīng)逐步減少解毒藥用量，至癥狀消失后停藥，一般至少觀察3～7d。

參考文獻(xiàn)：

[1]曾繁忠.長(zhǎng)托寧取代阿托品救治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒技術(shù)[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2003：68.

[2]黃淑綢.洗胃效果的影響因素及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2001，16（3）：381.

[3]宋祖軍，郭亮，余厚友，等.長(zhǎng)托寧對(duì)急性有機(jī)磷中毒的治療作用[J].世界急危重病醫(yī)學(xué)雜志，2004，1（4）：263.

[4]夏艷，李林美，潘素莉.急性有機(jī)磷中毒患者進(jìn)食時(shí)間與病情反跳的關(guān)系[J].中華護(hù)理雜志，2004，39（12）：899-900.

編輯/成森