胸腔鏡輔助精確定位肋骨骨折內(nèi)固定切口的效果分析

摘要：目的 探討利用胸腔鏡在進行肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)時對手術(shù)切口的精確定位的效果及可行性。 方法 回顧性分析28例肋骨骨折合并血氣胸的患者在進行肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)采用胸腔鏡輔助精確定位胸部切口的病例資料，并與同期23例行傳統(tǒng)剖胸肋骨骨折內(nèi)固定的患者病例資料相比較。結(jié)果 與行傳統(tǒng)剖胸肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)的患者相比，胸腔鏡組在切口延長次數(shù)上明顯減少（P<0.05）。結(jié)論 胸腔鏡可精確定位肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)切口，避免術(shù)中延長切口，具有減少組織損傷等優(yōu)點，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：肋骨骨折；胸腔鏡；小切口

肋骨骨折在胸部創(chuàng)傷中最為常見，其發(fā)生的主要病因有車禍傷、墜落傷和暴力傷[1]等。肋骨骨折特別是多根多處肋骨骨折會導(dǎo)致嚴重的呼吸循環(huán)功能障礙，如連枷胸，處理不及時處理可能會導(dǎo)致患者死亡。目前在臨床上處理這類疾病主要是先通過多頭式胸帶、彈力胸帶包扎固定[2]以及新型護板[3]等進行外固定，糾正及防止出現(xiàn)反常呼吸，如患者胸腔內(nèi)有大量積液積氣則輔以胸腔閉式引流的保守治療。根據(jù)患者病情，如骨折移位明顯，損傷肺部及胸廓的后期可行肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。然而通過影像資料及術(shù)者術(shù)前通過觸摸肋骨骨折部位往往不能精確定位手術(shù)切口，使得在手術(shù)過程中被迫延長切口以擴大手術(shù)視野，造成組織損傷增加。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，電視胸腔鏡在胸部手術(shù)應(yīng)用逐漸成熟，然而通過電視胸腔鏡輔助定位肋骨骨折切口目前相關(guān)報道較少，就近年來采取胸腔鏡輔助定位肋骨骨折切口的病例進行分析，探討利用胸腔鏡在進行肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)時對手術(shù)切口的精確定位的效果及可行性。

1資料與方法

1.1一般資料 全組共51例，其中男32例，女19例。其中交通傷28例，墜落傷15例，暴力打擊傷8例；單側(cè)多發(fā)性肋骨骨折40例，雙側(cè)多發(fā)性肋骨骨折11例。以第4～9肋骨折最為常見。其中51例均合并血氣胸?；颊呷朐汉蟪Ｒ?guī)行CT肋骨三維重建確診，完善相關(guān)檢查后在48h內(nèi)完成手術(shù)。胸腔鏡組應(yīng)用胸腔鏡直視下精確定位，傳統(tǒng)組則是手法觸診和影像學(xué)定位。

其中胸腔鏡組男性17例，女性11例，平均年齡（34.71±9.104）歲。傳統(tǒng)組男性15例，女性8例，平均年齡（31.09±7.95）歲。經(jīng)檢驗病例的年齡性別均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），見表1。

1.2方法 胸腔鏡組：患者全麻，氣管插管，側(cè)臥位，單肺通氣。先于術(shù)側(cè)腋中線第七肋間做一1.5cm的切口，該切口一方面可作為術(shù)后放置胸腔閉式引流管管口，另一方面還可作為胸腔鏡觀察孔。明確傷情后，在腋前線第四肋間開操作孔行血胸清理和肺破裂修補。視野清晰后將胸腔鏡鏡頭轉(zhuǎn)向胸壁肋骨骨折處，術(shù)者一手持胸腔鏡另一手則在胸壁大致范圍按壓，此時可在胸腔鏡視野中看見明顯的塌陷，用此塌陷即可精確的確定手術(shù)切口和肋骨骨折端的距離，起到精確定位。如兩骨折處相聚較遠可另作切口不必強求一切口。在遇到少數(shù)體型偏胖的患者，可用5號針頭試穿刺，當胸腔鏡視野中看見針頭即可確定位置。確定切口位置和走向后，切口皮膚筋膜，盡量保護肌肉組織，顯露骨折斷端，分離骨膜后選用合適大小的環(huán)抱器進行內(nèi)固定。常規(guī)縫合切口，視患者病情放置胸腔閉式引流。傳統(tǒng)組：全身麻醉，氣管插管，通過影像學(xué)資料及手法觸診大致確定切口范圍，以損傷小，術(shù)野清楚，便于處理胸腔內(nèi)損傷為原則。確定切口后，逐層進胸撐開肋間并行血胸清理和肺破裂修補。完畢后，游離出骨折斷端分離骨膜后使用環(huán)抱器固定。逐層縫合并常規(guī)放置胸腔閉式引流管，術(shù)畢。

1.3評估方法 觀察該手術(shù)中是否需要延長切口，若被迫延長切口則為陽性，反之為陰行。

1.4采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計，計數(shù)資料采取χ2檢驗，P<0.05視為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

比較兩組切口延長次數(shù)，胸腔鏡組明顯小于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

3討論

近年來，多發(fā)性肋骨骨折病例例數(shù)最多的為道路交通傷，其次是高處墜落傷、跌傷、被打傷等，在各類創(chuàng)傷患者中，胸部創(chuàng)傷是致殘和致死的常見原因，占創(chuàng)傷性死亡的約1/4。也有研究表明多發(fā)性肋骨骨折在肋骨骨折中占到的比例為25%[4]，多發(fā)性骨折在胸外外傷中如此嚴重，主要是其對胸壁的完整性造成的破壞，胸廓失去穩(wěn)定的骨性結(jié)構(gòu)，影響到患者的呼吸循環(huán)功能，肋骨斷端常損傷胸壁血管、肺臟等，使得肋骨骨折常合并氣胸、血胸、肺損傷和失血性休克[5]。對多發(fā)性肋骨骨折，保守治療效果差，且因疼痛咳嗽無力更易出現(xiàn)肺部感染、肺不張、包裹性胸腔積液等并發(fā)癥[6]。目前多發(fā)性肋骨骨折多采取手術(shù)治療。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，電視胸腔鏡在胸部手術(shù)應(yīng)用逐漸成熟，然而將胸腔鏡和肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定兩者有機結(jié)合起來目前相對較少，大多手術(shù)是單純的通過傳統(tǒng)方式利用肋骨環(huán)抱器固定肋骨斷端，處理完肋骨骨折后，再通過胸腔鏡處理胸腔內(nèi)出血、積液、肺部損傷等病變。然而先通過胸腔鏡定位手術(shù)切口，避免術(shù)中延長切口，減少組織損傷，充分利用胸腔鏡的優(yōu)勢來輔助治療多發(fā)性肋骨骨折目前國內(nèi)外相關(guān)報道較少，我院就近年來采取胸腔鏡輔助定位肋骨骨折切口的病例進行分析，探討利用胸腔鏡在進行肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)時對手術(shù)切口的精確定位的效果及可行性。

該研究中利用胸腔鏡定位的28例切口中，有25例達到精確定位的標準，避免了手術(shù)過程中延長手術(shù)切口，精確定位率為89.3%，而傳統(tǒng)術(shù)式中，通過憑借觸診骨折斷端結(jié)合影像學(xué)檢查來確定手術(shù)切口，15例患者切口定位準確，8例術(shù)中被迫延長切口以擴大手術(shù)視野，精確定位率為65.2%。傳統(tǒng)術(shù)式精確定位率低的原因是在定位切口位置時，憑借觸診骨折斷端結(jié)合影像學(xué)檢查來確定手術(shù)切口，單一切口且要盡可能的暴露骨折斷端，多根肋骨骨折以各骨折端為中心行縱向切口。然而該方法并不在直視的環(huán)境下進行，這就導(dǎo)致在手術(shù)過程中并不能精確定位而需要在術(shù)中延長切口。

利用胸腔鏡輔助定位肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)切口，可使手術(shù)切口在滿足放置記憶合金環(huán)抱器時盡可能的短，避免切開過多的組織，有縮短手術(shù)時間，減輕患者術(shù)后疼痛，減低患者手術(shù)切口感染風(fēng)險等優(yōu)點。而胸腔鏡還可以解決如胸腔積液、積氣、出血、肺挫傷、肺破裂等胸腔內(nèi)的問題，具有獨特的優(yōu)勢。定位放置記憶合金肋骨環(huán)抱器手術(shù)切口的方式主要有：通過對胸壁肋骨骨折處所致的大致范圍進行按壓，此時可在胸腔鏡視野中看見明顯的塌陷，該塌陷處即為肋骨骨折斷端處，以此可精確的確定手術(shù)切口位置及切口長度。如兩骨折處相距較遠可另作切口，不必強求單一切口。在遇到少數(shù)體型偏胖的患者，可用5號針頭在大致的肋骨骨折處進行試穿刺，當胸腔鏡視野中看見針頭即可確定切口的長度、走行。多根肋骨骨折以各骨折端為中心行縱向切口，盡可能的即能滿足手術(shù)視野的需求，也能使切口長度達到最短。在手術(shù)瘢痕方面，該術(shù)式能使手術(shù)瘢痕最小化。既取得良好的手術(shù)效果又使患者更美觀，減少了瘢痕造成的對患者生理及心理的創(chuàng)傷[7]。

傳統(tǒng)術(shù)式在行肋骨骨折內(nèi)固定時不可避免的要在患側(cè)皮膚切大小不等，數(shù)量不一的切口來安裝環(huán)抱器，手術(shù)切口一般是術(shù)者根據(jù)患者胸片，肋骨三維重建等影像學(xué)資料來定位[8]，因此經(jīng)常會出現(xiàn)因術(shù)前定位不準確，術(shù)中被迫延長切口或是由于手術(shù)切口出現(xiàn)偏移，極大的增加了手術(shù)的難度。并且過多的切開正常的肌肉及其它組織，過度牽拉切口會導(dǎo)致術(shù)后患者疼痛加重，疼痛時間和恢復(fù)時間的延長。更有甚者，會因患者因懼怕疼痛而拒絕咳嗽咳痰增加患者出現(xiàn)肺部感染、肺不張等并發(fā)癥的可能，間接的增加了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率[9]。

之所以選擇記憶合金肋骨環(huán)抱器，首先是其操作簡便，穩(wěn)定性好，組織相容性好，有較強的抗腐蝕性能，其次操作時間短，創(chuàng)傷較小，不破壞骨髓，術(shù)后患者自感疼痛顯著減輕，促進患者早期下床活動及咳嗽咳痰，減低患者發(fā)生肺部感染和肺不張的風(fēng)險，而且固定穩(wěn)固，可迅速恢復(fù)患者胸廓完整性[10]，有較高的組織相容性和低導(dǎo)磁特性[11]，無需二次手術(shù)取出。是目前手術(shù)治療肋骨骨折較常用的材料。

然而，有些學(xué)者認為近年來出現(xiàn)的肋骨骨折外固定材料對單處肋骨骨折及部分多發(fā)性肋骨骨折就有較好的療效。但Nirula[12]等指出，肋骨骨折特別是多發(fā)性肋骨骨折合并連枷胸的患者準確把握手術(shù)指征并及盡快行手術(shù)內(nèi)固定其臨床療效顯著優(yōu)于加壓包扎，外固定等保守治療。特別是對錯位明顯的肋骨骨折手術(shù)治療仍然是首選，除非患者存在基礎(chǔ)疾病，不能耐受手術(shù)治療肋骨骨折，之所以考慮手術(shù)治療，一方面是根據(jù)患者的病情，明顯的肋骨骨折移位后，如保守治療，后期行重體力勞動或大量活動時，可能出現(xiàn)骨折處再次移位；另一方面，胸腔積血、積氣，胸腔穿刺治療效果不佳，仍需手術(shù)處理胸腔及胸廓問題。HelzelI等[13]指出，在未行解剖復(fù)位的多發(fā)性肋骨骨折的患者中，有高達64%的比率發(fā)生了長期的持續(xù)性胸痛等后遺癥。而肋骨骨折內(nèi)固定現(xiàn)已受到大多數(shù)胸外科醫(yī)生和患者的青睞和認可[14]。

該研究中尚存在一些不足，如搜集的病例數(shù)有限等，尚需要大樣本量，前瞻性的研究。

胸腔鏡可精確定位肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)切口，避免傳統(tǒng)手術(shù)中延長切口，具有減少組織損傷等優(yōu)點，能以最短的手術(shù)切口達到最理想的效果，值得臨床推廣。

參考文獻：

[1]Nirula R， Mayberry JC. Rib fracture fixation： controversies and technical challenges[J]. Am Surg， 2010， 76（8）： 793.

[2]楊文彬，海浪，何福洋，等.3種內(nèi)固定方法治療肋骨骨折的效果觀察[J].廣西醫(yī)藥，2010，32（9）：1066-1068.

[3]徐偉峰，王新連，董吉榮，等.胸部護板固定治療多發(fā)肋骨骨折療效觀察[J].創(chuàng)傷外科雜志， 2014，16（1）：59.

[4]Skowronek P， Dutka J， Skowronek M. Treatment of open femur fracture with critical bone loss of femoral shaft in politrauma patient--case report[J].Chir narzadow Ruchu Ortop Pol，2011，76（05）：291-294.

[5]Doben AR， Eriksson EA， Denlinger CE， et al . Surgical rib fixation for flail chest deformity improves liberation from mechanical ventilation[J]. J Ceit Care， 2014，29（1）：139-143.

[6]楊曉松，于在誠.60 例多發(fā)性肋骨骨折患者手術(shù)與非手術(shù)治療效果對比[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2014，49（5）：689-691.

[7]黃志強.微創(chuàng)外科與外科微創(chuàng)化--21世紀外科的主旋律[J].中華外科雜志，2002，40（1）： 12-15.

[8]胡智，戴天陽.鎳鈦記憶合金環(huán)抱器治療多發(fā)性肋骨骨折的臨床研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013， 42（5）：502-503+507.

[9]劉玉霞，周乾華.胸腔鏡輔助記憶合金環(huán)抱器治療多發(fā)性肋骨骨折43例[J].醫(yī)學(xué)信息， 2012，25（7）：114-115.

[10]楊曉松，于在誠.60例多發(fā)性肋骨骨折患者手術(shù)與非手術(shù)治療效果對比[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2014，49（5）：689-691.

[11]Li Q， Xia YY， Tang JC， et al. In vitro and in vivo biocompatibility investigation of diamond-like carbon coated nickel-titanium shape memory alloy[J].Artif Cells Blood Substit Immobil Biotechnol，2011，39（3）： 137-142.

[12]Nirula R， Diaz JJ Jr， Trunkey DD， et al. Rib fracture repair： indications， technical issues， and future directions[J]. World J Surg， 2009， 33（1）： 14.

[13]Helzel I， Long W， Fitzpatrick D，et al. Evaluation of intramedullary rib splints for less-invasive stabilisation of rib fractures[J]. Injury，2009，40（10）：1104-1110.

[14]李海燕.可吸收肋骨釘治療多發(fā)性肋骨骨折的療效及本后護理[J].中國基層醫(yī)藥，2012，19（7）：1115-1116.

編輯/申磊