右美托咪定聯(lián)合氯胺酮與右美托咪定聯(lián)合芬太尼程序鎮(zhèn)靜比較

摘要：目的 比較右美托咪定聯(lián)合氯胺酮與右美托咪定聯(lián)合芬太尼程序鎮(zhèn)靜效果及心率及MAP的變化。方法 2012年4月～2013年4月我科收治的80例機(jī)械通氣患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B兩組。A組：40例，采用右美托咪定聯(lián)合氯胺酮程序鎮(zhèn)靜；B組：40例，采用右美托咪定聯(lián)合芬太尼程序鎮(zhèn)靜。比較兩組程序鎮(zhèn)靜效果及心率及MAP的變化。結(jié)果 A組程序鎮(zhèn)靜起效時(shí)間短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。程序鎮(zhèn)靜過(guò)程中，A組心率及MAP均高于B組（P<0.01）。結(jié)論 右美托咪定聯(lián)合氯胺酮作為程序鎮(zhèn)靜優(yōu)于右美托咪定聯(lián)合芬太尼，可以作為程序鎮(zhèn)靜的新選擇。

關(guān)鍵詞：鎮(zhèn)靜；危重?。挥颐劳羞涠?；氯胺酮；芬太尼

無(wú)論在國(guó)內(nèi)、國(guó)外鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南中，程序鎮(zhèn)靜都是ICU機(jī)械通氣患者常規(guī)的治療手段之一，既能保障患者治療期間的安全舒適，又能夠打壓急性期患者過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)，從而起到器官保護(hù)的目的[1，2]。本研究采用右美托咪定聯(lián)合氯胺酮作為程序鎮(zhèn)靜與右美托咪定聯(lián)合芬太尼進(jìn)行比較，比較兩組之間的鎮(zhèn)靜效果、心率及有創(chuàng)平均動(dòng)脈血壓（Mean arterial blood pressure，MAP）的變化。

1資料與方法

1.1一般資料 2012年4月～2013年4月我科ICU收治的80例機(jī)械通氣患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B兩組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)嚴(yán)重肝、腎和心臟疾病基礎(chǔ)病史；②年齡≥18歲；③無(wú)精神疾病及中風(fēng)病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前曾服用β-受體阻滯劑，急性脊髓損傷和休克患者。其中重癥肺部感染24例，急性胰腺炎17例，創(chuàng)傷15例，急診腹部手術(shù)12例，慢性阻塞性肺部疾病8例，重癥哮喘4例。本研究已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2方法 80例患者入住ICU后開(kāi)通靜脈通道，機(jī)械通氣，監(jiān)測(cè)ECG，SpO2和MAP。A組：40例，采用右美托咪定聯(lián)合氯胺酮程序鎮(zhèn)靜，先給予負(fù)荷量，氯胺酮（1mg/kg）和右美托咪定（1μg/kg），靜脈注射時(shí)間均大于10min，之后氯胺酮（0.3～0.5）mg/kgoh，右美托咪定（0.2～0.7）μg/kgoh持續(xù)靜脈泵注；B組：40例，采用右美托咪定聯(lián)合芬太尼程序鎮(zhèn)靜。先給予負(fù)荷量芬太尼（1μg/kg）和和右美托咪定（1μg/kg），靜脈注射時(shí)間均大于10min，之后芬太尼（0.5～1.0）μg/kgoh，右美托咪定（0.2～0.7）μg/kgoh持續(xù)靜脈泵注。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1一般資料 比較年齡、性別、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Score II，APACHEII）、心率和MAP。

1.3.2程序 鎮(zhèn)靜效果及鎮(zhèn)靜期間心率及MAP的變化采用Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分（Richmond agitation-sedation scale，RASS）對(duì)鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行評(píng)估與調(diào)整。比較兩組患者程序鎮(zhèn)靜的效果（RASS評(píng)分：0分～-3分）所需時(shí)間。同時(shí)觀察兩組患者在程序鎮(zhèn)靜過(guò)程中心率及MAP的變化。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般資料 比較A、B兩組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2程序鎮(zhèn)靜效果及鎮(zhèn)靜期間心率及MAP的變化A組達(dá)到滿意鎮(zhèn)靜效果（RASS評(píng)分0～-3分）的時(shí)間短于B組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.18，P<0.01）；A組心率及MAP均高于B組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（心率t=10.35，P<0.01；MAP t=4.13，P<0.01），見(jiàn)表2。

3討論

2013年美國(guó)危重病學(xué)會(huì)《成人ICU患者疼痛、躁動(dòng)、譫妄處理臨床實(shí)踐指南》指出[2]，讓ICU患者從鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中獲益，無(wú)論疼痛、躁動(dòng)還是焦慮，都應(yīng)及時(shí)處理，讓患者獲得真正的舒適醫(yī)療。其中有關(guān)鎮(zhèn)靜和譫妄方面右美托咪定推薦較多：建議在機(jī)械通氣的成人ICU患者采用非苯二氮卓類的鎮(zhèn)靜藥物（丙泊酚、右美托咪定），可能優(yōu)于苯二氮卓類藥物，并改善臨床結(jié)局；對(duì)于有發(fā)生譫妄風(fēng)險(xiǎn)的成人ICU機(jī)械通氣患者，輸注右美托咪定與苯二氮卓類藥物相比，譫妄發(fā)生率較低。同時(shí)還有文獻(xiàn)報(bào)道[3]，右美托咪定還具有神經(jīng)保護(hù)作用。

右美托咪定最初于1999年被美國(guó)食品藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)用于ICU機(jī)械通氣成人患者鎮(zhèn)靜。2009年又被FDA批準(zhǔn)用于成人麻醉操作時(shí)的鎮(zhèn)靜。它是一種新型α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，但對(duì)α2-腎上腺素受體的親和力比傳統(tǒng)藥物可樂(lè)定高達(dá)8倍，其藥效具有劑量依賴性。其藥理機(jī)制為作用于腦干藍(lán)斑核的α2受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮作用。其鎮(zhèn)靜作用極具特點(diǎn)，類似于生理睡眠，可以隨時(shí)喚醒[4，5]。但同時(shí)由于它也作用于孤束核突觸的α2受體，會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)沖動(dòng)減少而引起血壓下降和心率減慢；另外，它顯著降低血液中去甲腎上腺素的濃度，致使外周血管和心臟上的α1腎上腺受體激動(dòng)減少，從而進(jìn)一步降低血壓和減慢心率。因此，臨床上特別是具有血容量不足的患者使用受限。同時(shí)由于臨床中單獨(dú)使用右美托咪定常常不能很好地達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)，而增大其劑量時(shí)療效增加不顯著，反而不良反應(yīng)卻明顯增多，如低血壓和心動(dòng)過(guò)緩。因此，常常需要聯(lián)合其他鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物，如氯胺酮或者芬太尼。有研究顯示[6]，右美托咪定聯(lián)合氯胺酮具有以下優(yōu)勢(shì)：①右美托咪定能夠減少氯胺酮引起的心動(dòng)過(guò)速、高血壓、流涎、幻覺(jué)、噩夢(mèng)和譫妄等不良反應(yīng)，而氯胺酮能夠減少右美托咪定引起的低血壓和心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)；②在鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)過(guò)程中氯胺酮能夠縮短右美托咪定的起效時(shí)間；③二者聯(lián)合甚至可用于心功能和呼吸功能障礙的非機(jī)械通氣患者，二者還可以混合后在同一個(gè)注射器內(nèi)使用[7]；④在成本效益比方面，聯(lián)合使用廉價(jià)的氯胺酮能夠降低右美托咪定需要聯(lián)合其它昂貴鎮(zhèn)痛藥物帶來(lái)的總費(fèi)用。

目前，已有很多研究報(bào)道[8-10]，右美托咪定聯(lián)合氯胺酮程序鎮(zhèn)靜無(wú)論對(duì)于成人或是兒童均取得了良好效果。本研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定聯(lián)合氯胺酮較右美托咪定聯(lián)合芬太尼程序鎮(zhèn)靜效果好，在更短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)，同時(shí)心率和血壓波動(dòng)較小。因此，該方案既保留了右美托咪定和氯胺酮的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)又減少了二者的不良反應(yīng)，為臨床上鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的選擇增添了一個(gè)新方案。但本研究尚存不足之處有單中心、小樣本，同時(shí)未排除麻醉對(duì)部分研究對(duì)象的影響因素。因此，有待隨機(jī)對(duì)照的大樣本進(jìn)一步研究。

總之，右美托咪定聯(lián)合氯胺酮程序鎮(zhèn)靜方案初步顯示出一定的優(yōu)勢(shì)，具有起效快，對(duì)心率和血壓影響小，成本效益比好等特點(diǎn)，甚至可用于心功能和呼吸功能障礙的非機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜，值得臨床進(jìn)一步推廣。

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編輯/申磊