血液透析患者并發(fā)肺高血壓的相關(guān)因素分析

摘要：終末腎衰竭（ESRD）患者的主要并發(fā)癥之一是心血管病。根據(jù)國(guó)內(nèi)學(xué)者的調(diào)查，心血管疾病占ESRD患者病死率的約50%，是我國(guó)ESRD患者罹病和死亡的主要原因。而肺高血壓（PHT）可加重ESRD患者的代謝紊亂，在心血管的并發(fā)癥和死亡率中占有重要位置。本綜述對(duì)ESRD患者病發(fā)肺高血壓的相關(guān)因素進(jìn)行了詳細(xì)地分析。

關(guān)鍵詞：血液透析；肺高血壓；動(dòng)靜脈瘺；因素分析

根據(jù)國(guó)內(nèi)學(xué)者的調(diào)查，心血管疾病是ESRD患者死亡的主要原因，而作為心血管疾病并發(fā)癥的肺高血壓PHT，會(huì)加重ESRD患者的代謝紊亂，從而導(dǎo)致患者右心衰竭，甚至心臟猝死。而根據(jù)國(guó)外學(xué)者的報(bào)道，經(jīng)動(dòng)靜脈瘺血管通路進(jìn)行血液透析的患者，其肺高血壓的發(fā)生率高達(dá)40%～56%[1]，相比于腹膜透析患者，血液透析患者的肺高血壓發(fā)生率更高[2]。這是因?yàn)榻?dòng)靜脈瘺后，心臟的后負(fù)荷減少、前負(fù)荷增加，進(jìn)而引起心輸出量增加。這種改變會(huì)增加肺循環(huán)的血流量，使肺循環(huán)紊亂，奠定了PHT發(fā)生的病理基礎(chǔ)。除此之外，長(zhǎng)期進(jìn)行血液透析的患者，其PHT的發(fā)生還與肺動(dòng)脈鈣化、血管通路以及患者的機(jī)體質(zhì)量等有關(guān)。

1 ESRD患者并發(fā)PHT的病理機(jī)制

PHT指的是在壓伴正?；驕p少的心輸出量時(shí)，采用超聲心動(dòng)圖，若檢測(cè)出正常肺毛細(xì)血管在靜息狀態(tài)下的收縮期肺動(dòng)脈壓>35mmHg[3]，則認(rèn)為患者存在PHT。其發(fā)生存在兩個(gè)不可缺少的機(jī)制，即肺血管的阻力增加和肺循環(huán)的血流量增加。對(duì)于血液透析患者來(lái)說(shuō)，建立動(dòng)靜脈瘺后其心臟的前負(fù)荷增加，導(dǎo)致心輸出量增加，從而引起了肺循環(huán)血流量的增加。肺血管阻力的增加則在一定程度上與肺血管重構(gòu)、血栓形成、肺血管收縮有關(guān)?；颊叱掷m(xù)性抵抗增加的血流，在病理上會(huì)引起小血管腔閉塞和血管收縮；血液透析患者的代謝紊亂會(huì)導(dǎo)致肺動(dòng)脈收縮，使肺血管抵抗增加；體液潴留更會(huì)加重這一過(guò)程；患者在建立動(dòng)靜脈瘺后，其體內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的一系列改變，會(huì)引起血管切應(yīng)力的變化，從而導(dǎo)致肺血管內(nèi)皮功能的紊亂或不全，以及動(dòng)靜脈平滑肌的收縮[4]。此外，血液透析患者肺血管內(nèi)皮功能的紊亂會(huì)減少一氧化氮合成酶的生成，進(jìn)而能舒張肺血管的物質(zhì)一氧化氮的生成也會(huì)減少，參與PHT的發(fā)生。

2 PHT與血管通路血流量的關(guān)系

血管通路的血流量受多種因素的影響，比如心輸出量、血壓、血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能、血管的直徑、有無(wú)嚴(yán)重狹窄的血管等。血管通路流量較低或下降往往預(yù)示著血管通路的失用。我們知道血管通路流量較低可能會(huì)導(dǎo)致血栓的形成，甚至透析不充分，但并非是血管通路的血流量越高越好。

已有研究證明，血管通路的血流量過(guò)高可能會(huì)導(dǎo)致左心室擴(kuò)張，甚至充血性心力衰竭。Pandeya等[5]曾在1999年提出了血管通路流量與心輸出量的相關(guān)性：血管通路流量=0.2×心輸出量+0.06；還有學(xué)者提出，血管通路流量過(guò)高與肺動(dòng)脈壓的升高也有一定的關(guān)系。學(xué)者Havlucu等[6]通過(guò)分析總結(jié)48例慢性腎衰竭患者血管通路流量與肺動(dòng)脈壓的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)伴有PHT與不伴PHT的兩組患者的動(dòng)靜脈瘺通路平均流量和心輸出量的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的意義；通過(guò)多因素回歸分析可以發(fā)現(xiàn)，動(dòng)靜脈通路的血流量與心輸出量明顯相關(guān)，而且還與肺動(dòng)脈壓呈正相關(guān)。學(xué)者Beigi等[7]通過(guò)對(duì)34例建立了動(dòng)靜脈瘺的慢性腎衰竭患者病況的分析，也得出了相似的結(jié)論。

血管通路流量的大小與動(dòng)靜脈瘺建立的位置有關(guān)，上臂的血管通路流量較前臂更大。學(xué)者Paneni等[8]進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，其報(bào)告指出肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生率會(huì)受到血管通路位置的影響，上臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的肺動(dòng)脈壓較之前臂明顯升高。不同位置的血管通路通過(guò)影響血管通路流量和心輸出量，進(jìn)而影響PHT的嚴(yán)重程度。

學(xué)者Pandeya等[5]在1999年首次提出用\"血管通路流量/心輸出量\"來(lái)判斷血液透析患者是否存在高流量，若血管通路流量/心輸出量<15%則與通路狹窄的發(fā)生有關(guān)。學(xué)者Basile等[9]通過(guò)ROC曲線分析指出，當(dāng)血管通路流量≥2.0L/min時(shí)可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)出患者發(fā)生了充血性心力衰竭。

3 PHT與肺動(dòng)脈鈣化的關(guān)系

肺動(dòng)脈鈣化會(huì)引發(fā)繼發(fā)性PHT的發(fā)生。輕型肺動(dòng)脈鈣化的表現(xiàn)為肺泡毛細(xì)血管壁有線性或顆粒狀鈣沉積；而重度患者則表現(xiàn)為纖維層或彈性層出現(xiàn)鈣沉積，若官腔狹窄還可能伴有輕微內(nèi)膜纖維化，受影響的血管的彈性就會(huì)降低，從而引起PHT。

學(xué)者Akmal等[10]通過(guò)對(duì)慢性腎衰竭模型狗的研究，發(fā)現(xiàn)甲狀腺激素過(guò)度分泌時(shí)，會(huì)大量降低肺彌散容量，使慢性腎衰竭患者的肺動(dòng)脈發(fā)生鈣化，降低肺動(dòng)脈的彈性，這在PHT的形成過(guò)程中起著重要作用。切除慢性腎衰竭模型狗的甲狀旁腺可以防止肺動(dòng)脈鈣化的進(jìn)一步發(fā)展、降低肺動(dòng)脈壓、減輕右心室的肥胖程度，從而糾正PHT的發(fā)生。學(xué)者Havlucu等[6]也曾報(bào)道，伴有PHT的慢性腎衰竭患者的血清甲狀旁腺激素、血清鈣磷乘積均高于不伴有PHT的慢性腎衰竭患者，這提示PHT可能與肺動(dòng)脈鈣化、鈣沉積有關(guān)。然而學(xué)者Amin等[11]對(duì)51例長(zhǎng)期血液透析患者的臨床分析卻否定了這一結(jié)論，該研究結(jié)果顯示伴有和不伴有PHT的患者之間的血清甲狀旁腺激素、血清鈣、磷的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的意義。出現(xiàn)這兩種結(jié)果的原因可能是，Havlucu等[6]的研究對(duì)象的平均年齡在60歲左右，而Amin等[11]的研究對(duì)象的平均年齡在40歲左右；其次，前者的研究對(duì)象既有沒(méi)有進(jìn)行血液透析的患者，也有進(jìn)行了血液透析的患者，而后者的研究對(duì)象都是對(duì)動(dòng)靜脈血管通路進(jìn)行了血液透析的患者。因此，除了肺動(dòng)脈鈣化，甚至年齡、血液透析、動(dòng)靜脈通路均會(huì)對(duì)PHT的發(fā)生產(chǎn)生一定的影響。

4 PHT與血液透析期間患者提質(zhì)量增加的關(guān)系

血液透析治療的目的之一就是清除血液透析期間的容量負(fù)荷。水分的清除標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)患者可以承受的最低體質(zhì)量來(lái)確定的，即在透析時(shí)無(wú)不良癥狀、透析結(jié)束后沒(méi)有出現(xiàn)低血壓，精確來(lái)說(shuō)就是組織間隙沒(méi)有水分。臨床上的最低體質(zhì)量都是根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷的，即根據(jù)患者進(jìn)行血液透析時(shí)的水腫情況、肺淤血的情況、心臟大小、體征以及血液透析期間提質(zhì)量的增加情況來(lái)綜合判斷。學(xué)者Fabbian等[13]曾報(bào)道，長(zhǎng)期進(jìn)行血液透析的ESRD患者伴有PHT組的透析期間體質(zhì)量增加明顯于不伴有PHT組的患者。而高容量不僅會(huì)加速降低ESRD患者的腎功能，同時(shí)也是患者發(fā)生PHT的高危因素之一。

5 總結(jié)

血液透析患者PHT的高發(fā)生率是引發(fā)心血管事件的危險(xiǎn)因素。血液透析患者的PHT發(fā)生率高于行腹膜透析的患者，說(shuō)明PHT的發(fā)生可能與動(dòng)靜脈瘺的建立有關(guān)。對(duì)動(dòng)靜脈通路進(jìn)行血液透析患者來(lái)說(shuō)，發(fā)生PHT是多種因素共同作用的結(jié)果。終末腎衰竭和動(dòng)靜脈瘺在引發(fā)PHT的病例和生理上共同發(fā)揮著作用。臨床上，經(jīng)動(dòng)靜脈瘺進(jìn)行血液透析的慢性腎衰竭患者更容易引發(fā)充血性心力衰竭，而且其PHT的發(fā)生率也比較高。因此，準(zhǔn)備經(jīng)動(dòng)靜脈瘺進(jìn)行血液透析的患者應(yīng)在治療前檢查是否存在PHT，如果患者潛在發(fā)生PHT的可能性，則應(yīng)考慮進(jìn)行腹膜透析或者盡早進(jìn)行腎移植手術(shù)。

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編輯/成森