急性中毒昏迷患者洗胃的研究進展

摘要：綜述近年來急性中毒昏迷患者洗胃的研究進展，從而根據(jù)患者情況選擇合適的洗胃方法，以最大限度地減少并發(fā)癥對機體造成的損害，提高搶救成功率。

關(guān)鍵詞：中毒；昏迷；洗胃

急性中毒是內(nèi)科常見的急危重癥，洗胃是救治急性中毒的重要措施之一。其有利于減少毒物的吸收，從而減輕中毒癥狀和體征，但有許多患者就診時就已經(jīng)因中毒而引起昏迷、抽搐，給洗胃帶來了較大的危險性[1]。操作中稍有疏忽就有可能危及患者生命，為了確保中毒昏迷患者洗胃的成功率，給后續(xù)搶救治療贏得寶貴時間，近年來，洗胃有了不斷地改進和研究，本文就洗胃過程中洗胃液的選擇、插管方法、洗胃方法等方面的進展綜述如下。

1洗胃液的選擇

1.1洗胃液的類型 應(yīng)根據(jù)毒物種類而定，毒物不明急需洗胃時用溫水或生理鹽水，待毒物性質(zhì)明確后再用對應(yīng)拮抗劑洗胃。近年來洗胃液的配方有了不斷的改進，王娜研究的鈉鹽、鉀鹽洗胃液洗胃能有效防止低鈉低鉀血癥的出現(xiàn)及平均動脈壓的下降[2]。羅天玉[3]等研究的純凈水加氯化鈉洗胃液洗胃能避免洗胃時出現(xiàn)的低鈉血癥及血壓下降現(xiàn)象，減少了肺水腫及腦水腫等并發(fā)癥，減少院內(nèi)交叉感染。

1.2洗胃液的溫度 羅東順等研究發(fā)現(xiàn)不同溫度洗胃液對肛溫、心率和平均動脈壓的變化有不同影響，其中應(yīng)用室溫（低于體溫）洗胃液會出現(xiàn)患者體溫下降，平均動脈壓升高，心率增快，從而增加了患者心血管并發(fā)癥的危險性，而在恒溫（37℃）洗胃液組則在一定時間內(nèi)生命體征參數(shù)相對比較穩(wěn)定[4]。

1.3洗胃液的量 近年來很多學(xué)者對洗胃液做了大量研究，多數(shù)研究認為每次灌洗量以400 ml左右為宜，量過多胃反流易引起窒息，或?qū)⒍疚矧?qū)入腸道加重中毒。任繼化等研究認為可以采取逐漸增加洗胃液劑量的方法洗胃，即時300 ml/次左右，進行20～30次。待洗出液基本澄清后改為400 ml/次，同樣進行20～30次[5]；此方法方法能顯著降低有機磷中毒患者的死亡率，提高臨床療效，且能在較短時間內(nèi)清除胃內(nèi)有毒物質(zhì).對后期治愈起關(guān)鍵性的作用。

2插管的時機、途徑和方法

2.1插管的時機的選擇 在為患者插管前應(yīng)綜合評估患者的病情變化及生命體征后再行插管。對伴有急性意識障礙患者，應(yīng)立即做好吸氧、吸痰，以保證呼吸道通暢；對心跳呼吸驟停者應(yīng)及時配合醫(yī)生行心肺復(fù)蘇術(shù)，準備好除顫器[6]。對呼吸衰竭患者應(yīng)及時給予呼吸支持，行氣管插管呼吸機輔助通氣以改善氧合及通氣情況，避免長時間低氧血癥引起重要器官尤其是心腦的損傷，再行插管洗胃[7]。傳統(tǒng)觀點認為，洗胃越早越好，一般不超過服毒后6h。但潘得田等通過對367例急性有機磷農(nóng)藥中毒的研究發(fā)現(xiàn)有機磷中毒72 h死亡后尸檢切開胃時仍有很濃的農(nóng)藥昧，因此有機磷農(nóng)藥中毒不能受6h生理排空的限制，即使超過24 h仍要洗胃[8]。

2.2途徑 胃管插管分為經(jīng)口和經(jīng)鼻插管兩張方法，而昏迷患者無法配合插管，導(dǎo)致插管困難或誤入氣管，鄭旭慧認為經(jīng)鼻插管優(yōu)于經(jīng)口插管，經(jīng)鼻插胃管時，胃管緊貼鼻咽部的后壁通過，一次性插管成功率較高，且無需使用開口器、壓舌板的協(xié)助，也避免了器械對口腔黏膜及牙齒的損傷[9]。宋玲[10]通過對70例重度農(nóng)藥中毒患者的研究認為，經(jīng)鼻插胃管一次置管成功率明顯高于經(jīng)口插胃管，因為經(jīng)鼻插胃管插入途徑比較直接，鼻腔至咽部的弧度>90度，胃管容易沿咽后壁下滑到食道，經(jīng)口插管機械的刺激使唾液腺分泌大量的黏稠唾液，加上洗胃液的反流，昏迷患者不能自行排出往往易導(dǎo)致誤吸，引起窒息。經(jīng)鼻插管避免了過多的唾液產(chǎn)生，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3方法 昏迷患者由于沒有吞咽功能，增加了插管的難度。可將將胃管袋放入溫度為-5～10℃電冰箱中備用，冰凍3 min以上，迅速從冰箱中取來冰凍胃管，右手將胃管的弧曲處順著鼻咽道弧曲的方向緩緩插入；待胃管插入至食管起始部（插入長度約15 cm）時，轉(zhuǎn)動管身180°，使管端偏離氣管，胃管頭端彎曲的方向指向咽后壁方；左手食指、中指觸摸皮膚咽喉處（喉結(jié)）順氣管向下摸，患者此時咽反射、喉反射受到刺激，當自主出現(xiàn)吞咽動作環(huán)狀軟骨上移時，右手同時迅速將胃管置入5～10 cm；按照\"一摸一吞一送入\"的方法緩慢將胃管插入至預(yù)定長度，按常規(guī)方法檢查證實在胃內(nèi)后固定，此法對昏迷者一次插胃管成功率高[11]。舌根后墜患者可采用\"向上向前提雙下頜角插胃管法\"，從選擇好的鼻孔插入10～15cm，即口咽部。助手位于患者左側(cè)，雙手食指、中指勾住下頜角，向上提、向前拉，使下齒槽超過上齒槽1～1.5cm，使整個下頜及舌向上向前移動，移動的下頜、舌帶動咽喉部向上向前移動，舌后墜消失，喉頭升高，會厭軟骨蓋上氣管開口，阻力、狹窄消失[12]；避免了常規(guī)昏迷患者插胃管法反復(fù)插管造成患者鼻、口、咽粘膜不同程度損傷出血，提高成功率。

3洗胃方法

3.1氣管插管胃鏡明視下洗胃 即先經(jīng)鼻插入可沖洗氣管插管，成功后助手立即予氣囊注入10 ml左右空氣封住氣道，連接呼吸機機械通氣，選用輔助或控制模式。經(jīng)可沖洗氣管插管的沖洗端注入生理鹽水，充分沖洗口鼻至水清。經(jīng)另一鼻孔插入胃管，從口腔拉出，在胃管兩側(cè)孔間系七號絲線，線頭留3～5 cm，線頭末端系一線結(jié)，用活檢鉗夾住線頭將胃鏡胃管一并插入。保持視野清晰，邊進邊沖洗，充分沖洗食道。到胃底后啟動洗胃機，胃鏡明視下吸凈胃底粘液湖中存留液體，再反復(fù)灌洗胃的賁門部、胃體部、胃竇部、胃底部的黏膜至洗出液無色無味。然后胃鏡進入十二指腸，抽吸至無潴留液，并反復(fù)沖洗至無色無味。清洗完畢后退出胃鏡，胃管留在胃內(nèi)，持續(xù)胃腸減壓2～3 d[13]。建立呼吸通道后再置胃管，維持了患者的呼吸功能，避免了窒息等的發(fā)生[14]。在胃鏡直視下插入洗胃管，提高了插管速度一次性插管成功率，最大限度地減少食道及黏膜損傷。

3.2間歇抽吸洗胃法 昏迷患者洗胃過程中胃內(nèi)潴留量過多常有口鼻腔溢出，有引起窒息的危險，江華珍研究了48例急性中毒患者，采用間歇抽吸洗胃法，將胃管經(jīng)口腔插入55～70 cm，先按\"出胃\"1次，再按\"進胃\"鍵1次為1個循環(huán)，然后按：自控\"鍵，每次進胃液量350～500 ml，3個循環(huán)后按\"停機\"鍵，接著按\"出胃\"鍵，抽吸胃內(nèi)洗胃液，同時腹部以逆時針方向揉腹，至不能吸出洗胃液為止；再按\"自控\"鍵，如此重復(fù)，直至洗胃液澄清無色無味為止[15]。此法可有效防止內(nèi)洗胃液自口鼻溢出，防止誤吸縮短洗胃時間，避免操作過程中多次停機裝接胃管，減輕患者洗胃過程中的不適，充分體現(xiàn)了現(xiàn)代人性化服務(wù)的護理理念。

3.3留置胃管間斷洗胃法 袁鐵英等通過使用留置洗胃間斷洗胃法，即利用胃腸減壓的原理，將滯留在胃腸道的液體吸出，留置胃管后，胃管內(nèi)注入150～300ml洗胃液，連接胃腸減壓盒，給予胃腸減壓；每2h重復(fù)一次，持續(xù)24h。24h后根據(jù)患者情況每4h～6h洗胃1次，保留胃管48～72h[16]。傳統(tǒng)方法只強調(diào)一次徹底洗胃，而胃腔的結(jié)構(gòu)具有多皺襞性，由于毒物的刺激，幽門處于痙攣狀態(tài)，同時胃處于逆蠕動狀態(tài)，有人研究發(fā)現(xiàn)徹底洗胃后數(shù)小時，胃內(nèi)仍有大量毒物成分，其含量與血漿濃度中的毒物含量成正相關(guān)，這是由于有機磷自胃腸道吸收后，在胃腸發(fā)生再分泌，形成胃腸道-血漿-胃腸道循環(huán)。因此，采用留置胃管反復(fù)間斷洗胃，明顯減少農(nóng)藥中毒返跳率、縮短住院時間、重癥患者的清醒時間，大大提高了有機磷中毒的成功率。

3.4增加胃管側(cè)孔并延長插入長度 傳統(tǒng)洗胃法胃管插入長度45 cm～55 cm，賴云青研究了32例中毒患者，使用新的胃管法，即在傳統(tǒng)胃管第二側(cè)孔處開始，每隔1.5cm開一個0.7 cm大的側(cè)孔，側(cè)孔呈左右交叉，共3～4個。并在傳統(tǒng)插入深度的基礎(chǔ)上延長插入10～15 cm，即插入55～70 cm，證實在胃內(nèi)開始洗胃，直至洗胃液澄清無味為止[17]。通過臨床觀察，改良的胃管左右交錯排列的數(shù)個側(cè)孔灌洗液形成噴射狀渦流，擴大了沖洗的范圍，使胃底、胃體、胃竇部均能充分、徹底地沖洗，同時，灌洗液對胃粘膜的受力也更均勻，避免胃粘膜的再損害，減少飽食中毒的患者由于側(cè)孔被堵塞而發(fā)生引流不暢。而傳統(tǒng)長度胃管的側(cè)孔不能完全進入胃內(nèi)，胃管頂端僅達賁門下，最多達胃體部，部分側(cè)孔仍在胃賁門以上的食管內(nèi)，胃內(nèi)液體不能完全浸過側(cè)孔，抽吸時不能將每次進入胃內(nèi)的灌洗液充分、徹底吸引，致使胃內(nèi)積液過多而引起并發(fā)癥；如反復(fù)嘔吐易導(dǎo)致胃管脫出，洗胃液自口、鼻涌出，易發(fā)生窒息。而此洗胃方法臨床觀察洗出液快而通暢，洗胃時間短，洗胃充分、徹底的目的。另外，在插入胃管時，傳統(tǒng)方法只能抽吸出少量的原液，殘留液體多，毒物進入腸內(nèi)的機會增加；而改良法插入胃管后均能抽出較多的原液，及時、徹底地清除了進入胃腸道的有機磷農(nóng)藥，為搶救患者的生命贏得了寶貴的時間。

3.5變換體位 昏迷患者洗胃多采用頭低腳高左側(cè)臥位（抬高床尾10°），此臥位使胃處于較高位置，因為重力與體位引流的作用，進入胃內(nèi)的洗胃液排出通暢，排液徹底，縮短洗胃時間，進入胃內(nèi)的大量液體被抽吸出來，防止洗胃液進入十二指腸，最大限度的減少了胃腸道對毒物的吸收，洗胃較徹底[18]。

3.6胃切開洗胃 因各種原因?qū)е虏骞苁〉奈Ｖ鼗颊撸瑧?yīng)當機立斷切開洗胃。術(shù)前氣管插管、呼吸機輔助呼吸，全程床旁多參數(shù)監(jiān)護儀進行監(jiān)護、血壓監(jiān)護、術(shù)區(qū)常規(guī)碘伏消毒鋪無菌巾常規(guī)消毒鋪巾后，取上腹正中切口，切口約6～8cm，快速進腹，在胃體前壁切開約4～6 cm，切開后即用負壓吸引管吸出胃內(nèi)容及毒物，然后用生理鹽水反復(fù)沖洗胃腔，可用卵園鉗夾紗布適當攪動，直至胃洗出液清亮無味，直視胃黏膜皺壁無毒物吸附為止，保證洗胃徹底，洗胃結(jié)束后注入20%甘露醇250mL至胃腔以導(dǎo)瀉。最后留置胃造瘺管，關(guān)閉腹腔。術(shù)后用負壓吸引袋持續(xù)引流，根據(jù)病情經(jīng)造瘺管反復(fù)洗胃2～3次，防止毒物經(jīng)胃黏膜再分泌[19]。胃切開洗胃不僅能迅速徹底消除胃內(nèi)容物，有效阻止毒物繼續(xù)被吸收，而且能縮短洗胃時間，有效地提高搶救成功率。

綜上所述，在搶救急性中毒昏迷患者時，對洗胃液、插管方法、洗胃方法的選擇應(yīng)根據(jù)患者的臨床特點，洗胃過程中易出現(xiàn)各種突發(fā)癥狀，要求醫(yī)護人員準確把握插管時機，靈活應(yīng)用置管途徑和洗胃方法，備好各種急救器械，做好患者和自身的安全管理。隨著患者對醫(yī)療技術(shù)水平與質(zhì)量的期望和要求越來越高，應(yīng)更進一步地研究和探求徹底、迅速清除胃腸道毒物的方法，使患者享受到及時、安全、舒適的人性化服務(wù)，這是護理工作者的責任和義務(wù)！

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