卵巢癌合并妊娠破裂的臨床研究（附1例大出血報(bào)道）

摘要：目的 探討卵巢癌破裂大出血臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)，指導(dǎo)臨床診斷與治療。方法 報(bào)道1例并復(fù)習(xí)12例文獻(xiàn)報(bào)告病例，總結(jié)其發(fā)病時(shí)間、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，發(fā)現(xiàn)其中的規(guī)律。結(jié)果 總計(jì)13例患者，3例合并妊娠，短期復(fù)發(fā)與死亡率較高。發(fā)病與生育史密切相關(guān)，臨床表現(xiàn)均有腹痛。彩超及盆腔MRI是最好的診斷方法。破裂多見(jiàn)于晚期癌腫或合并妊娠等，依據(jù)腫瘤浸潤(rùn)情況手術(shù)方式不同，術(shù)后有可能出現(xiàn)腫瘤種植轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)等。結(jié)論 卵巢癌破裂復(fù)發(fā)及死亡率高，應(yīng)重視其早期診斷與治療，并注重術(shù)后輔助治療，以提高治愈率，降低復(fù)發(fā)率。

關(guān)鍵詞：卵巢癌；破裂；診斷；治療

卵巢癌是女性生殖器常見(jiàn)的三大惡性腫瘤之一，由于缺乏早期診斷手段，卵巢惡性腫瘤死亡率居?jì)D科惡性腫瘤首位[1]，已成為嚴(yán)重威脅婦女生命和健康的主要腫瘤。卵巢癌破裂大出血是臨床婦科罕見(jiàn)的急腹癥，因疾病認(rèn)知不足導(dǎo)致的病情延誤、漏診等可能造成嚴(yán)重后果，甚至不可逆的死亡。我院于2006年1月～2014年8月發(fā)生卵巢癌破裂大出血1例，結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道13例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

患者，女性，41歲，7年前其丈夫肝癌去世。因\"反復(fù)腹痛3個(gè)月余，加重半天\"于2014年5月23日入院。既往月經(jīng)尚規(guī)律，13歲4～6/20～30 d，經(jīng)量中等，色暗紅，不含血塊，無(wú)明顯痛經(jīng)史，末次月經(jīng)具體時(shí)間不詳。于入院前3個(gè)月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)不規(guī)則腹痛，呈悶脹性，以左下腹為主，未放射至他處，無(wú)異常陰道流血、流液，無(wú)大便異常改變，無(wú)惡心、頭痛等不適，未行進(jìn)一步檢查。于入院前1晚23∶00再次出現(xiàn)下腹痛，呈陣發(fā)性加劇，放射至全腹，伴惡心嘔吐，感全身乏力，未行處理；其后感腹痛難忍，急診當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院行彩超提示左側(cè)附件區(qū)占位，血常規(guī)提示HGB 56 g/l。為明確診治轉(zhuǎn)診我院。我院急診行彩超提示：雙側(cè)卵巢未探及，于左側(cè)附件區(qū)探及一范圍約109 mm×98 mm×10 mm的低回聲腫塊，其邊界不清楚，形態(tài)較規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻；于腫塊左上方近左腎下極探及一范圍約92 mm×54 mm×73 mm的不均質(zhì)低回聲區(qū)，其邊界不清楚，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)未見(jiàn)明顯點(diǎn)團(tuán)狀及搏動(dòng)樣回聲，低回聲區(qū)與腫塊界限不清；腹腔掃查探及少量積液無(wú)回聲區(qū)，透聲差，測(cè)得肝腎間隙、左、右側(cè)髂窩液區(qū)較厚處分別約5 mm、31 mm。予行腹腔穿刺抽出不凝血20 ml，請(qǐng)我科會(huì)診后擬\"異位妊娠破裂出血？失血性休克\"收住我科。入院立即備血并完善術(shù)前準(zhǔn)備的同時(shí)急診入手術(shù)室行手術(shù)治療，術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)暗紅色血液及血凝塊約2500 ml，包塊位于切口下方，來(lái)源右側(cè)附件，增大如兒頭大小，表面破潰并見(jiàn)活動(dòng)性出血，包塊表面灰白色，約2/3包塊面積深埋于腸曲及宮體后壁，小腸團(tuán)塊樣粘連于包塊上方及后方，分離粘連后小腸剝離面可及拇指大小結(jié)節(jié)樣組織增生，附件包塊破潰面如魚肉樣灰白色菜花組織，右側(cè)附件亦包埋于右側(cè)盆壁及腸曲間，分離粘連后見(jiàn)右側(cè)輸卵管扭曲、節(jié)段性粗細(xì)不均，右側(cè)卵巢增大如5 cm×4 cm×4 cm大小，結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)，子宮前位，如孕2個(gè)月大小，后壁廣泛致密粘連于直腸上方。術(shù)中申請(qǐng)普外科醫(yī)生上臺(tái)協(xié)助手術(shù)。術(shù)后病理提示：（左側(cè)附件）結(jié)合免疫組化，符合卵巢子宮內(nèi)膜樣癌（Ⅰ級(jí)）；（右卵巢剝除物）子宮內(nèi)膜異位癥；（回盲部）闌尾黏膜慢性炎；（網(wǎng)膜）網(wǎng)膜組織未見(jiàn)癌累及。術(shù)后給予輸血、補(bǔ)血、抗炎等處理后10 d后痊愈出院。

2結(jié)果

2.1一般資料 本組共12例，年齡為28～48歲，其中合并妊娠3例，分別為28歲、32歲、38歲，晚期妊娠1例、足月妊娠2例。其中未育4例，初產(chǎn)婦3例，經(jīng)產(chǎn)婦5例。既往有卵巢囊腫病史3例。

2.2 臨床癥狀與體征 所有12例患者均有腹部疼痛史，合并妊娠者因妊娠子宮的推擠，腹痛部位不一，劍突下疼痛2例，子宮后方疼痛1例。未合并妊娠者均表現(xiàn)為下腹痛，1例并發(fā)大出血者疼痛放射至劍突下，伴惡心、嘔吐?；颊呔屑备拱Y表現(xiàn)，腹肌緊張，晚期有休克的前期癥狀。檢查子宮有漂浮感，后穹隆穿刺或腹腔穿刺有不凝血液。所有患者均行腹腔彩超檢查，2例行盆腔MRI檢查。

2.3術(shù)前診斷情況 考慮妊娠合并胎盤早剝者2例，妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)1例。異位妊娠2例，卵巢破裂6例，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)1例。

2.4術(shù)中、術(shù)后情況 均采用剖腹探查，孕產(chǎn)婦先經(jīng)腹部縱切口行剖宮產(chǎn)術(shù)。探查發(fā)現(xiàn)一側(cè)卵巢癌腫破裂5例，病灶浸潤(rùn)腸管3例，大網(wǎng)膜種植9例，浸潤(rùn)膀胱壁2例，手術(shù)方式有患側(cè)附件切除、擴(kuò)大全子宮雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)掃蕩術(shù)、腫瘤減滅術(shù)。2例6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)及陰道轉(zhuǎn)移，9例5年內(nèi)復(fù)發(fā)，10年內(nèi)死亡6例。

3討論

3.1卵巢癌的診斷 根據(jù)病史及檢查，卵巢腫瘤一般不難診斷，但良惡性的診斷有時(shí)并不容易，還有可能與其他疾病混淆，需進(jìn)一步行下列輔助檢查。超聲波檢查方面，可明確腫瘤的大小、位置、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、來(lái)源等，其診斷符合率可達(dá)90%，陰道彩色血流多普勒超聲的應(yīng)用使診斷的準(zhǔn)確率進(jìn)一步提高；細(xì)胞學(xué)檢查方面，腹腔或后穹窿穿刺以及術(shù)中取腹水或腹腔洗液細(xì)胞學(xué)檢查有助于卵巢惡性腫瘤的診斷、鑒別診斷和分期。腹水細(xì)胞學(xué)檢查的陽(yáng)性率為60%～70%。經(jīng)陰道或腹部細(xì)針穿刺包塊吸取細(xì)胞檢查對(duì)卵巢腫瘤診斷的準(zhǔn)確率可達(dá)90%～95%[2]，但有引起囊液外溢及癌細(xì)胞擴(kuò)散的可能，一般在診斷困難且不具備手術(shù)條件時(shí)作為最好最后的診斷手段。腹腔鏡檢查方面，可直接窺視盆腹腔臟器，明確有無(wú)腫瘤及腫瘤的具體情況，有無(wú)轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移部位，結(jié)合活檢組織病理檢查具有確診價(jià)值，并可臨床分期；腫瘤標(biāo)記物測(cè)定方面， CA125是卵巢上皮性癌的理想標(biāo)記物，其陽(yáng)性檢測(cè)率在漿液性癌可達(dá)70%～90%[3]。卵巢黏液性囊腺癌患者50%左右血清中癌胚抗原（CEA）陽(yáng)性。甲胎蛋白（AFP）在幾乎所有的內(nèi)胚竇瘤明顯升高，在部分未成熟畸胎瘤、混有卵黃囊成分的其它生殖細(xì)胞腫瘤也有升高。卵巢絨癌血hCG可升高，顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤可分泌雌激素，睪丸母細(xì)胞瘤可分泌性激素，激素水平檢查可發(fā)現(xiàn)升高。

3.2治療 卵巢癌破裂是卵巢癌少見(jiàn)并發(fā)癥，并發(fā)大出血更是罕見(jiàn)。治療的成功與否與早期的診斷、及時(shí)的手術(shù)時(shí)機(jī)、合理的術(shù)式和完善的術(shù)后輔助治療密切相關(guān)，只有早期診斷、早期治療、合理綜合治療方能有效提高患者治愈率，降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率。

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編輯/張燕