上肢肌腱損傷修復(fù)進展研究

摘要：上肢肌腱損傷多為開放性，以切割傷較多，常合并神經(jīng)血管傷或骨關(guān)節(jié)損傷，也可發(fā)生閉合性撕裂傷，肌腱斷裂后，相應(yīng)的關(guān)節(jié)失去活動功能。因上肢肌腱損傷的發(fā)生率較高以及對手功能的影響較為顯著，所以上肢肌腱的損傷修復(fù)顯得尤為重要。

關(guān)鍵詞：上肢肌腱損傷；修復(fù)；進展研究

肌腱損傷假如沒有給予及時的修復(fù)會導(dǎo)致相應(yīng)部位的肢體功能障礙，嚴重時甚至導(dǎo)致肢體殘廢。因而肌腱缺失或者損傷后，外科手術(shù)進行功能重建和修復(fù)是非常重要的方法。最近幾年，國內(nèi)外學者從多個方面對肌腱進行研究，主要有肌腱的營養(yǎng)、結(jié)構(gòu)、手術(shù)方式、愈合機制以及新材料的應(yīng)用等等，通過多個層面對其實施研究，得到了一定的成果，下為本文作者做的綜述。

1肌腱的結(jié)構(gòu)及營養(yǎng)

肌腱主要是由散在分布的梭形腱細胞及縱行排列的膠原纖維構(gòu)成。膠原纖維主要表現(xiàn)為線形、螺旋形或者呈交叉方式走行，由纖維細胞基質(zhì)-腱內(nèi)膜分隔成束，淺層則為一個單側(cè)細胞構(gòu)成即為腱鞘，其與肌腱的血管系膜以及腱系膜相融合，其腱系膜中存在動脈。位于跨關(guān)節(jié)活動弧的凹側(cè)，腱鞘纖維滑車避免了肌腱收縮時出現(xiàn)偏移運動，這樣能夠發(fā)揮更好的活動性，滑車偶爾表現(xiàn)為程度不等的纖維軟骨化生，出現(xiàn)硫酸粘多糖，同時能夠見到與關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)排列方式基本一致的小膠原纖維，數(shù)量眾多[1]。肌腱血運的來源有：①肌腱-肌腹移行部有較多血管進入肌腱；②肌腱附麗部鄰近骨或骨膜的血管有少數(shù)分支進入肌腱；③在無鞘包裹的部位，血運來自腱周組織；④有滑液鞘包裹的部位，腱的血管通過腱系膜分布于肌腱。

2上肢肌腱損傷修復(fù)的手術(shù)方式

肌腱受到損傷后，將會減少血液循環(huán)次數(shù)，損壞結(jié)構(gòu)的完整性，這樣就會加快粘連的形成，使肌腱有壞死的可能性。由上述原因可以得到：①為防止肌腱形成粘連，必須保證術(shù)后肌腱修復(fù)可以得到充足的血液供應(yīng)；②從醫(yī)學角度分析，肌腱組織結(jié)構(gòu)中遍布著血管神經(jīng)，他們存在的作用主要就是為滑膜外的肌腱提供營養(yǎng)，而腱滑膜可以產(chǎn)生滑液，為滑膜內(nèi)肌提供血液，所以術(shù)后修復(fù)過程中要嚴格保證這些結(jié)構(gòu)的良好修復(fù)；③減少粘連情況的發(fā)生，可以適當?shù)倪M行縫合?？p合之后可以有效改善肌腱的恢復(fù)。其中主要的縫合方法分為Lee縫合、Recker縫合、改良Kessler縫合等，這些方法在實際使用中都非常有效，這也是經(jīng)過很多學者證明的合理方法。

目前被大眾所真正認為可靠的縫合技術(shù)是間斷縫合腱旁組織的無創(chuàng)顯微技術(shù)。這種技術(shù)擁有其獨特優(yōu)勢：覆蓋腱吻合完整，且癖痕范圍有限；縫合時發(fā)生粘連的概率會減小。作者參考之前的研究成果，從中總結(jié)了縫合時需注意的地方：首先，確保肌腱縫合的結(jié)合部具有抗張力；其次，縫合所用的材料具有良好的抗拉性能，保證縫合后的組織之間反應(yīng)?。辉俅?，要確保結(jié)合部的表面光滑度，減小其對肌腱內(nèi)血液循環(huán)的影響度；最后，為減少對肌腱的損傷，采用無創(chuàng)縫合針線[2]。

3防止肌腱粘連的新材料的應(yīng)用

3.1早期臨床上所使用的主要為非生物材料，具體包括不銹鋼片、金屬管、硅膠模、聚乙烯膜、透析膜以及單分子濾過膜等等。這些材料的主要優(yōu)勢在于取材簡便，能夠長時間停留在局部組織，具有穩(wěn)定的性質(zhì)，能夠降低粘連出現(xiàn)；但相比較來說給患者帶來的缺點更多，例如排異反應(yīng)明顯、組織反應(yīng)大、影響肌腱愈合、無通透性、需二期手術(shù)取出等等，甚至可由于將肌腱營養(yǎng)阻斷而導(dǎo)致肌腱壞死，現(xiàn)今已經(jīng)基本不出現(xiàn)在臨床[3]。金箔最最近提出的一種預(yù)防屈肌腱粘連的方法。章慶國等學者認為金箔存在穩(wěn)定的物理性、組織反應(yīng)輕、生物相容性好，具有對肌腱愈合不產(chǎn)生影響的優(yōu)勢，菲薄微量的金箔容易被假鞘包裹，免去了再次手術(shù)取出的痛苦，但是長期效果還需要繼續(xù)觀察。

3.2早期臨床上應(yīng)用的生物性材料有脂肪組織、動靜脈血管、軟骨、腱旁組織、異體硬脊膜、筋膜、生物膜以及人胎羊膜等等。曾憲運用堿性成纖維細胞生長因素加上維生素C復(fù)合膜（bFGF復(fù)合膜）對狗的趾伸肌腱進行包裹，對粘連情況進行觀察，通過研究發(fā)現(xiàn)，bFGF復(fù)合膜能夠加快肌腱愈合，對腱周結(jié)締組織增生起到抑制作用，進而有效的預(yù)防了肌腱粘連[4]。

3.3現(xiàn)今臨床上應(yīng)用最多的是藥物以及藥物薄膜，這些能夠通過薄膜的屏障功能預(yù)防粘連或者降低粘連程度，同時還能夠通過藥物對肌腱愈合的外源性和內(nèi)源性機制產(chǎn)生影響，相對來說還是內(nèi)源性機制作用大，進而緩解粘連的程度?，F(xiàn)今，臨床上廣泛應(yīng)用藥物薄膜，這不但是因這種物質(zhì)與機體的排斥較小，更主要的是能夠直接滲透到損傷局部發(fā)揮藥效，效果更直接[5]。但是藥物薄膜也具有一定的缺陷，例如吸收慢、不容易掌控劑量，潛在的危害相對較大，不安全性較高等等。

4術(shù)后防止肌腱粘連的方法

4.1射線照射療法 音頻電療法主要用于治療瘢痕疙瘩、腸粘連以及扭傷等等。一些學者運用音頻電療法對深I(lǐng)I度燒傷后瘢痕增生的治療，臨床效果顯著。相關(guān)研究還發(fā)現(xiàn)，對于受到損傷的肌腱運用氦氖激光能夠加快愈合，預(yù)防粘連。

4.2二氧化碳激光治療 二氧化碳激光輔助接合屈肌腱能夠?qū)η‰斓难┌l(fā)揮很好的保護作用，加快肌腱的內(nèi)源性愈合。有學者研究指出這種方法可以預(yù)防肌腱粘連[6]。

4.3細胞治療 細胞治療是指在特定的條件下對多能干細胞產(chǎn)生誘導(dǎo)，將其分化為所需的細胞。

4.4基因治療 運用載體將編碼生長因素的功能性基因轉(zhuǎn)入目標細胞，被轉(zhuǎn)入的基因細胞產(chǎn)生生長因素將其作用于局部進而發(fā)揮效果。這樣的情況下，生長因素能夠長時間持續(xù)并作用于局部損傷組織，有研究指出，運用轉(zhuǎn)基因技術(shù)介導(dǎo)細胞因子促進肌腱修復(fù)的優(yōu)勢與可行性。Travis等學者[7]對血小板源性生長因素、類胰島素生長因子等進行基因轉(zhuǎn)移研究，都將其成功的導(dǎo)入到肌腱內(nèi)，而且表明能夠促進基質(zhì)形成和細胞增生，進而加快了肌腱的愈合速度。

4.5術(shù)后早期保護性活動 術(shù)后在其保護性活動是絕大多數(shù)學者認為的能夠加快肌腱愈合以及降低術(shù)后肌腱粘連的有效方法。早期實施保護性被動活動對預(yù)防肌腱粘連的機制可能有以下幾種：①機械作用，多次實施肌腱活動將肌腱修復(fù)部位與周圍組織的接觸打斷，對腱鞘向肌腱生長的外源性愈合產(chǎn)生抑制作用[8]；②快速重建肌腱的相關(guān)功能，改變相關(guān)的應(yīng)力，肌腱的滑動，對肌腱自身的見外莫細胞進行誘導(dǎo)使其分化，對炎性細胞產(chǎn)生抑制，進而避免了肌腱受到浸潤；③處于增殖期時腱鞘細胞向肌腱方向生長，腱外膜被覆蓋，如能早期實施活動能夠?qū)㈦烨始毎蚣‰煨迯?fù)部位生長的數(shù)量降低，進而預(yù)防了兩者的粘連；④術(shù)后的早期活動有助于滑液向肌腱組織擴散，對肌腱的營養(yǎng)效果有所改善，加快了肌腱的內(nèi)源性愈合，同時對肌腱的外源性愈合產(chǎn)生抑制作用[9]。

綜上所述，緩解和預(yù)防肌腱術(shù)后粘連應(yīng)該嚴格按照肌腱外科的操作原則，實施無創(chuàng)操作，降低創(chuàng)面滲血的幾率，降低受損部位的水腫以及炎癥反應(yīng)；通過對肌腱內(nèi)外的環(huán)境條件以及營養(yǎng)狀況進行改善，能夠加快肌腱的內(nèi)源性愈合，抑制肌腱的外源性愈合，早期進行功能鍛煉等方法已經(jīng)得到了大多數(shù)學者的認同。

參考文獻：

[1]耿震，王宸.細胞生長因子對肌腱愈合的影響[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2010，24（02）：715-716.

[2]倪峰.三種生物材料在預(yù)防運動損傷導(dǎo)致肌腱粘連中的作用[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2009，36（21）：24-24.

[3]李剛.Ⅱ區(qū)指屈肌腱修復(fù)后防止粘連的相關(guān)研究進展[J].農(nóng)墾醫(yī)學，2011，20（01）：976-977.

[4]吳迎波，趙胡瑞.防止肌腱粘連及促進其愈合的研究進展[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2010，42（04）：415-416.

[5]翟建國，金海龍，周碩霞等.顯微外科手術(shù)聯(lián)合舒筋活血湯預(yù)防手部屈肌腱粘連效果觀察[J].山東醫(yī)藥，2014，10（04）：947-948.

[6]陳丹，謝鳴.微創(chuàng)小切口與常規(guī)切口端端吻合治療老年急性跟腱斷裂的療效比較[J].中國老年學雜志，2014，36（04）：556-557.

[7]向磊，楊俊濤.生長因子在跟腱損傷修復(fù)中的作用研究進展[J].社區(qū)醫(yī)學雜志，2014，16（02）：745-746.

[8]王慶亮.生物蛋白膠用于Ⅱ區(qū)指屈肌腱損傷修復(fù)的臨床觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2014，22（03）：645-646.

[9]李歡，高桂英，丁文鴿等.自體單束腘繩肌腱保殘重建前交叉韌帶的療效[J].江蘇醫(yī)藥，2014，23（03）：208-209.

編輯/許言