M.T.X注入宮腔或盆腔治療早期宮外孕的研究

摘要：目的 探討早期宮外孕的宮腔或盆腔治療的可行性。方法 對早期宮外孕患者宮腔或盆腔注入M.T.X，追蹤血β-hCG、超聲圖像變化及子宮輸卵管碘油造影評估療效。結(jié)果 經(jīng)宮腔注入M.T.X治療早期宮外孕23例，近期治愈率82、61%；經(jīng)陰道后穹窿穿刺注入盆腔M.T.X者近期治愈率為56、25%。結(jié)論 未破裂的早期宮外孕，M.T.X注入宮腔或盆腔治療是可行的。

關(guān)鍵詞：M.T.X；早期宮外孕；宮腔或盆腔注藥

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)不斷發(fā)展、近年來通過血放射免疫法測定 β-hCG以及超聲圖像的檢查，使異位妊娠（宮外孕）能早期確診，給藥物保守治療宮外孕提供了有利條件。己有學(xué)者報道在腹腔鏡下經(jīng)輸卵管傘端注藥或全身用藥治療早期宮外孕，但前者需殊設(shè)備與技術(shù)，現(xiàn)多數(shù)中小城市醫(yī)院不能觧決此問題，后者化療反應(yīng)較大，若使用不當(dāng)會發(fā)生一些并發(fā)癥，因此我們設(shè)計了一套由腹腔鏡下經(jīng)輸卵管傘端給藥改為由宮腔給藥，同時借鑒腹腔化療的方法，由全身給藥改為盆腔注射給藥，簡化了操作方法及所需的特殊設(shè)備、減少了毒副作用，以適合中小城市醫(yī)院的業(yè)務(wù)開展。經(jīng)試驗性治療39例、收到了較滿意的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2008年3月～2012年8月我院門診在停經(jīng)診刮患者中有59例在吸出組織中未發(fā)現(xiàn)典型絨毛組織，其中54例將吸出組織送病理檢查，其中43例報告為子宮內(nèi)膜呈A-S反應(yīng)，未見絨毛組織，43例中39例接受了本方法治療 。本組患者年齡18～37歲，經(jīng)產(chǎn)婦13例、未產(chǎn)婦26例，停經(jīng)34～53d，血常規(guī)、肝腎功能及凝血功能無異常，血β-hCG均升高（<2000mIu/ml），26例B超提示附件部位未見明顯異?；芈?，診刮術(shù)后監(jiān)測血β-hCG檢查全部呈無明顯下降趨勢。

1.2分組 根據(jù)治療時有無陰道出血分二組：治療時無陰道出血者采用宮腔給藥共13例稱宮腔組，治療時有陰道出血者采用后穹窿穿刺盆腔內(nèi)給藥共26例，稱盆腔組。所有患者都在診刮術(shù)后1w內(nèi)開始治療。

1.3方法

1.3.1宮腔組 患者取膀胱截石位，消毒外陰、陰道、子宮頸，按常規(guī)方法插入一次性雙腔子宮輸卵管通液管，氣襄注氣3～5mL，然后經(jīng)導(dǎo)管注入生理鹽水5mL+M.T.X100mg，保持臀高位體位停留30min，將導(dǎo)管取出。

1.3.2盆腔組 取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道、子宮頸，用宮頸鉗將子宮頸后唇提起，充分暴露后穹窿，以8號穿刺針接針管后由后穹窿正中刺入2cm，回抽無血后注入生理鹽水20mL加M.T.X100mg。

1.3.3兩組患者注藥后每天觀察腹部體征及生命體征，每周查血 β hCG一次，觀察其動態(tài)變化，直至血β-hCG降至正常水平，1w內(nèi)血β-hCG未下降50%以上者，相同方法進(jìn)行第2次治療，治療后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染及中藥宮外孕方治療。

1.3.4效果判定 ①近期治愈：血 β-hCG降至正常，B超檢查未見異常，不再需要干預(yù)治療；②遠(yuǎn)期治愈：在近期治愈的基礎(chǔ)上輸卵管經(jīng)造影檢查通暢。

2 結(jié)果

2.1近期治愈率

2.1.1宮腔組 33例患者中，29例患者在12d內(nèi)血β-hCG降至正常，其中注藥一次19例，注藥2次10例。另有13例在注藥2次后血β-hCG仍持續(xù)上升而住院手術(shù)治療。1例注藥后失訪。近期治愈率82、61%。

2.1.2盆腔組 16例患者中9例在注藥2次，后61d內(nèi)β-hCG降至正常，2例注藥1次后出現(xiàn)內(nèi)出血癥狀住院手術(shù)治療，5例注藥1次后因腹痛較重拒絕再次注藥而住院治療。近期治愈率56、25%。39例患者總近期治愈率71、80%。

2.2遠(yuǎn)期治愈率 近期治愈的28例患者治療后3個月均行子宮輸卵管碘油造影，原宮腔組的1例顯示患側(cè)輸卵管阻塞，其余均通，輸卵管通暢率96、42%?？傔h(yuǎn)期治愈率為69、23%，其中宮腔組為78、26%，盆腔組為56、25%。

2.3副作用 治療期間，宮腔組18例注藥后感下腹輕痛，均在2h緩解，盆腔組16例注藥后均感下腹疼痛及肛門墜脹，其中5例口服止痛藥。

3 討論

近年來，由于醫(yī)學(xué)發(fā)展診斷水平不斷提高，早期宮外孕在整個異位妊娠中所占的比例越來越大，其治療手段也由單純的手術(shù)切除轉(zhuǎn)為保守療法。特別是藥物保守療法在近幾年發(fā)展較快。藥物保守療法包括：①全身應(yīng)用抗癌藥物如甲氨喋嶺（MTX）或5-FU，成功率可在90%以上，效果肯定。但全身用藥時藥物為全身性分布，故有一定副作用，應(yīng)用不當(dāng)會導(dǎo)致一些并發(fā)癥的發(fā)生；②局部用藥，在腹腔鏡下經(jīng)輸卵管傘端注藥或?qū)m腔鏡下由輸卵管開口插管注藥或在B超下經(jīng)穹窿穿刺注藥，成功率在70%～87%，但上述方法需要腹腔鏡或?qū)m腔鏡，技術(shù)上有一定難度，不易掌握，難以在基層單位開展。因此作者對無陰道出血者設(shè)計了由一次性雙腔通液管宮腔內(nèi)注入M.T.X100mg，注入完畢后保留導(dǎo)管30min有利益藥物進(jìn)入輸卵管到達(dá)胚胚著床處，對有陰道出血患者宮腔注藥為禁忌。為此還作者借鑒婦科惡性腫瘤腹腔化療的方法，經(jīng)陰道后穹窿穿刺注入M.T.X，注藥后抬高頭部，向患側(cè)側(cè)臥，以利于藥物盡可能在胚胎周圍吸收，增加胚胎著床處的藥物濃度。

本文經(jīng)宮腔注入M.T.X治療早期宮外孕23例，近期治愈率82、61%，與其它保守療法相比較，療效相當(dāng)，與插管法相比，本法不需要宮腔鏡，無插管失敗的顧慮，操作簡單。經(jīng)陰道后穹窿穿刺注入盆腔M.T.X者近期治愈率為56、25%，低于前者，可能與盆腔內(nèi)藥物彌散較廣，胚胎著床部位的藥物濃度較低有關(guān)，此外，藥物注入盆腔后患者均感有不同程度的下腹疼痛，肛門墜脹，與藥物刺激腹膜有關(guān)，其中5例疼痛較重，需要用鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛而拒絕再次注藥，從而影響了療效。因此，我們認(rèn)為經(jīng)陰道后穹窿盆腔內(nèi)注藥不宜常規(guī)使用，有陰道出血者可考慮改用其他方法。

本方法主要適用于未破裂的早期宮外孕，血β-hCG<2000mIu/ml，無心、肝、腎及血液異常，陰道、宮腔、宮頸無感染，生殖道無畸形者，如有明顯內(nèi)出血，急性腹痛，附件包塊直徑大于5cm，B超顯示有眙心博動或有心、肝、腎及血液病者應(yīng)列為禁忌。

編輯/蘇小梅