術(shù)中限制性輸血與開(kāi)放性輸血的臨床對(duì)比研究

摘要：目的 比較術(shù)中限制性輸血措施與開(kāi)放性輸血對(duì)創(chuàng)傷手術(shù)用血的影響，為臨床合理用血提供依據(jù)。方法 我院自2013年1月對(duì)大、中型手術(shù)患者術(shù)中用血采取嚴(yán)格的限制措施，我們對(duì)2012年1～12月及2013年1～12月手術(shù)治療的243例患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果兩組患者手術(shù)麻醉時(shí)間與手術(shù)時(shí)間無(wú)顯著差異，P>0.05；觀察組人均輸血（2.27±1.21）U，輸血率4.2%，輸血不良反應(yīng)發(fā)生率2.8%，均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），兩組患者麻醉蘇醒時(shí)間及術(shù)后拆線時(shí)間無(wú)明顯差異（P>0.05）。結(jié)論 實(shí)施術(shù)中限制性輸血措施，使用床邊便攜式血?dú)夥治鰞x在術(shù)中及時(shí)、快速、準(zhǔn)確地動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)Hb、Hct，為及時(shí)合理輸血提供依據(jù)，不僅能保證手術(shù)患者安全，減少盲目性，還能夠減少不必要的異體血液輸注帶來(lái)的輸血相關(guān)性疾病的發(fā)生，值得臨床推廣使用。

關(guān)鍵詞：限制性輸血；開(kāi)放性輸血；手術(shù)

傳統(tǒng)的輸血指征認(rèn)為血紅蛋白（hemoglobin，Hb）在l00g/L以下建議輸血，限制性輸血指征目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般限制性輸血指征為Hb70～80g/L，許多臨床研究表明限制性輸血在血流動(dòng)力學(xué)、肺功能與氧供上與開(kāi)放性輸血無(wú)明顯差異，并不增加不良預(yù)后，甚至降低總發(fā)病率（包括心臟?。┖退劳雎剩陙?lái)臨床上在大出血、急慢性貧血、嚴(yán)重感染、凝血異常等有輸血需求的患者中不斷探索和應(yīng)用[1]。而術(shù)中輸血往往由于實(shí)驗(yàn)室結(jié)果回報(bào)時(shí)間長(zhǎng)，缺乏科學(xué)的評(píng)估手段，限制性輸血的應(yīng)用受到限制，大量出血后的術(shù)中輸血處理一般是經(jīng)驗(yàn)性與預(yù)防性的，輸血指征普遍偏寬，存在盲目輸血的現(xiàn)象。我院通過(guò)引進(jìn)便攜式床邊血?dú)夥治鰞x，在術(shù)中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者Hb水平，實(shí)施限制性輸血策略，并與上一年度實(shí)施開(kāi)放性輸血策略期間的手術(shù)進(jìn)行對(duì)比分析，旨在為臨床合理用血提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1臨床資料 選擇我院2011年1月～12月實(shí)施手術(shù)預(yù)計(jì)術(shù)中出血量>400ml患者，實(shí)施開(kāi)放性輸血策略，列為對(duì)照組，共312例（男性187例，女性125例），年齡（45±17）歲，2012年1月～12月實(shí)施手術(shù)預(yù)計(jì)術(shù)中出血量>400ml患者，實(shí)施限制性輸血策略，列為觀察組，共356例，男性196例，女性161例，年齡（54±23）歲；手術(shù)類型包括心血管手術(shù)，骨科手術(shù)，肝、脾手術(shù)，惡性腫瘤手術(shù)，神經(jīng)外科手術(shù)，兩組患者在年齡、性別、手術(shù)類型方面無(wú)顯著差異，具有可比性。

1.2 方法 所有入選手術(shù)均采取氣管插管全身麻醉，術(shù)中通過(guò)橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)血壓，對(duì)照組采取開(kāi)放性輸血措施，由手術(shù)醫(yī)師決定輸血量；對(duì)照組根據(jù)術(shù)中監(jiān)測(cè)Hb、Hct、監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、心率、脈搏及血氧飽和度進(jìn)行限制性的輸血。限制性輸血措施主要包括：①提倡自體輸血；②嚴(yán)格把握患者的輸血指征。Hct≥0.3不考慮輸血，0.21≥Hct≥0.3根據(jù)限制性輸血評(píng)估體系計(jì)算輸血量[2]，Hct≤0.21考慮輸懸浮紅細(xì)胞。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)麻醉時(shí)間與手術(shù)時(shí)間無(wú)顯著差異（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 觀察組輸血量及不良反應(yīng)發(fā)生均明顯低于對(duì)照組，兩組術(shù)后恢復(fù)情況無(wú)顯著差異（見(jiàn)表2）。

3 討論

目前，由于我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液來(lái)源的緊張，以及越來(lái)越多的血液傳播疾病傳播的潛在風(fēng)險(xiǎn)，如何合理的進(jìn)行輸血是臨床醫(yī)生需要面對(duì)的重大課題。臨床上，血制品的合理應(yīng)用，減少非必要的輸血，不僅出于節(jié)約資源以及減少血液傳播疾病的考慮，同時(shí)也能減少免疫反應(yīng)以及血液\"存儲(chǔ)損傷\"導(dǎo)致的一些輸血不良反應(yīng)的發(fā)生。血液的\"存儲(chǔ)損傷\"是指紅細(xì)胞在存儲(chǔ)過(guò)程中發(fā)生損害而導(dǎo)致的微循環(huán)功能損害甚至引起輸血相關(guān)性肺損傷[3]；尤其對(duì)于一些大、中型手術(shù)預(yù)計(jì)有大量出血需要進(jìn)行輸血補(bǔ)充的患者，嚴(yán)格輸血時(shí)機(jī)和輸血量的把握不僅能夠節(jié)約用血，同時(shí)也對(duì)于患者預(yù)后有著至關(guān)重要的影響，在我國(guó)當(dāng)前用血形勢(shì)下更顯得尤為重要。過(guò)去的術(shù)中用血一般根據(jù)臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)決定是否需要輸血以及輸血的量，而沒(méi)有嚴(yán)格的輸血標(biāo)準(zhǔn)，我們稱之為\"開(kāi)放性輸血\"，而術(shù)中限制性輸血的核心是確立科學(xué)的輸血指征，在科學(xué)用血、合理用血的原則指導(dǎo)下，嚴(yán)格執(zhí)行輸血指征，來(lái)決定輸血時(shí)機(jī)和臨床輸血量。在臨床實(shí)踐中，手術(shù)過(guò)程中中等量出血，血紅蛋白70～100g/l的患者，是否進(jìn)行輸血，輸多少血，常常困擾麻醉醫(yī)師，也是本研究的要點(diǎn)。

本研究根據(jù)輸血評(píng)估體系來(lái)規(guī)范術(shù)中輸血指征，嚴(yán)格實(shí)施限制性輸血，本研究中，觀察組的輸血量明顯少于對(duì)照組，輸血不良反應(yīng)發(fā)生也較少，而手術(shù)時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間等兩組無(wú)顯著差異，研究結(jié)果表明，限制性輸血措施不僅有效節(jié)約了寶貴的血資源，另一方面還減少了因輸血產(chǎn)生的不良反應(yīng)，對(duì)于手術(shù)的進(jìn)行則無(wú)明顯影響，不影響患者的麻醉蘇醒和傷口愈合。我們?cè)趯?shí)施限制性輸血的同時(shí)也采取了其他的血液保護(hù)措施，例如調(diào)節(jié)麻醉深度來(lái)維持循環(huán)穩(wěn)定，控制性降壓，采用回收自體輸血技術(shù)，改善微循環(huán)，選擇合理的擴(kuò)容液體、液體加溫治療等；通過(guò)以上這些措施，不輸或少輸異體血，避免或減輕對(duì)患者凝血功能的影響，從而更安全、更有效地減少術(shù)中輸血，合理科學(xué)輸血，保護(hù)患者的安全，同時(shí)也減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上，實(shí)施術(shù)中限制性輸血措施，不僅能保證手術(shù)患者安全，減少盲目性，還能夠減少輸血相關(guān)性疾病的發(fā)生，值得臨床推廣使用。

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[2]付昕，馬春玲，陳艷清，等.圍手術(shù)期限制性與開(kāi)放性輸血對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者預(yù)后的影響[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，13：1915-1916.

[3]陳煒，孫建良，趙鳳慶，等.術(shù)中限制性輸血與開(kāi)放性輸血的臨床對(duì)比研究[J].上海醫(yī)學(xué)，2012，04：284-286.

編輯/蘇小梅