異位妊娠彩色超聲誤診漏診分析

摘要：目的 分析異位妊娠的彩色多普勒超聲圖像特征，探討誤診、漏診原因，提高診斷準(zhǔn)確性。方法 回顧性的分析97例異位妊娠患者彩超檢查圖像，與手術(shù)結(jié)果進(jìn)行對(duì)照。結(jié)果 97例手術(shù)證實(shí)異位妊娠中超聲診斷95例，占98%，誤診2例，占2%。結(jié)論 具有典型超聲圖像的異位妊娠超聲診斷準(zhǔn)確率較高，表現(xiàn)不典型時(shí)，結(jié)合臨床病史分析圖像時(shí)可降低誤診率，提高診斷準(zhǔn)確性。

關(guān)鍵詞：超聲；誤診；異位妊娠

1 資料與方法

1.1 一般資料 97例患者于2008年～2011年因異位妊娠在我院住院治療。年齡19歲～45歲，平均年齡28歲。76例有停經(jīng)史，陰道不規(guī)則流血者21例。尿HCG弱（+）3例。宮內(nèi)有節(jié)育環(huán)者19例?；颊叨嘁蜿幍懒餮话l(fā)下腹部疼痛或失血性休克就診。

1.2 方法 患者仰臥位，膀胱適度充盈。在急診時(shí)可致人導(dǎo)尿管管道膀胱內(nèi)，注入300～500ml生理鹽水后，條件適合者行陰道超聲檢查，對(duì)子宮及附件行縱切及橫切檢查。記錄以下內(nèi)容：子宮大小，子宮回聲是否均勻，內(nèi)膜厚度，宮內(nèi)是否有真，假妊娠囊。雙側(cè)卵巢是否能探及，其大小，形態(tài)，是否合并黃體囊腫，雙側(cè)附件區(qū)，宮角，宮頸及其他不為是否有異常無(wú)回聲；有無(wú)盆腔積液。

2 結(jié)果

經(jīng)手術(shù)及病理診斷的97例異位妊娠患者中，超聲診斷95例，占98%。誤診，漏診各1例，約占2%。這97例異位妊娠中有91例輸卵管妊娠，4例卵巢妊娠，1例宮角妊娠，1例宮頸部妊娠。輸卵管妊娠超聲聲像圖表現(xiàn)子宮稍增大，內(nèi)膜增厚，宮腔內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊者71例，有假妊娠囊者7例，合并黃體囊腫31例，附件區(qū)可見(jiàn)異常包塊41例。異常回聲包塊聲像圖表現(xiàn)有3種形態(tài)：①妊娠囊性包塊型，包塊內(nèi)可見(jiàn)妊娠囊，囊內(nèi)可見(jiàn)卵黃囊6例，有胎芽組織9例，可見(jiàn)心管搏動(dòng)4例；②低回聲包塊型在妊娠囊未破裂前多呈均勻的低回聲包塊，在妊娠囊周圍的包塊內(nèi)可見(jiàn)較豐富的彩色血流；③不均質(zhì)混合回聲包塊型，該包塊多為妊娠囊增大，輸卵管破裂出血，妊娠囊流出，與血塊凝聚于輸卵管卵巢周圍形成血腫。因發(fā)現(xiàn)時(shí)間不同，包快的形態(tài)及回聲不同。形成不均質(zhì)混合回聲包塊時(shí)，絕大多數(shù)患者盆腔內(nèi)可見(jiàn)中等量以上的液性暗區(qū)。卵巢妊娠聲像圖表現(xiàn)子宮稍增大，內(nèi)膜增厚，患側(cè)卵巢增大，卵巢內(nèi)可見(jiàn)壁較厚呈\"雙環(huán)征\"的囊性無(wú)回聲。宮角妊娠聲像圖表現(xiàn)子宮稍不對(duì)稱性增大，內(nèi)膜增厚未見(jiàn)妊娠囊，縱切宮底偏向一處可見(jiàn)妊娠囊。橫切可見(jiàn)妊娠囊位于一側(cè)子宮角，局部宮角擴(kuò)大飽滿向外凸起。

3 討論

異位妊娠是婦產(chǎn)科急腹癥中常見(jiàn)疾病，及時(shí)準(zhǔn)確的診斷甚為重要，其發(fā)病率據(jù)國(guó)內(nèi)部分大醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，異位妊娠與妊娠總數(shù)的比例為1：4.3～1：50。此發(fā)病率并未代表全部妊娠中的數(shù)字，近年來(lái)發(fā)病率有上升的趨勢(shì)。在過(guò)去的20年內(nèi)異位妊娠的發(fā)病率增加了4倍，在同一時(shí)期，異位妊娠破裂的死亡率明顯下降，這是因?yàn)樵黾恿嗽缙谠\斷及治療的認(rèn)識(shí)，提高了診斷能力如陰式超聲檢查1。本組應(yīng)用彩色超聲診斷儀經(jīng)腹部超聲及經(jīng)陰式超聲聯(lián)合診斷異位妊娠的準(zhǔn)確率可達(dá)98%。宮外孕中輸卵管妊娠最為多見(jiàn)，約占異位妊娠的95%，本組病例中輸卵管妊娠占94%，與該結(jié)果相近。造成輸卵管妊娠的原因可能是各種原因引起的輸卵管功能性及器質(zhì)性改變：如慢性輸卵管炎，輸卵管發(fā)育不全，發(fā)育異常，輸卵手術(shù)后和盆腔子宮內(nèi)膜異位癥等，使受精卵經(jīng)過(guò)輸尿管時(shí)受到阻礙，時(shí)間延長(zhǎng)，不能按時(shí)將受精卵運(yùn)送到宮腔內(nèi)而在輸卵管內(nèi)種植著床。宮內(nèi)放置節(jié)育器后也可能引起慢性輸卵管炎。一側(cè)的卵巢排卵后未向同側(cè)輸卵管移行，稱孕卵游走。移行時(shí)間的延長(zhǎng)使孕卵發(fā)育到著床時(shí)仍未抵達(dá)宮腔，便就地著床，引起了輸卵管妊娠，腹腔妊娠，對(duì)側(cè)卵巢妊娠等。在超聲診斷異位妊娠的工作中，我們體會(huì)到超聲特別是陰式超聲可做宮內(nèi)妊娠及宮外妊娠的定位診斷，但對(duì)于孕周介于4～6w的患者，此時(shí)超聲有時(shí)不能識(shí)別和做出妊娠的診斷。血，尿HCG也是診斷異位妊娠的有效方法。停經(jīng)4～6w，超聲宮內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊，妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，血HCG>750mIU/ml，有腹痛，陰道流血者，應(yīng)高度懷疑異位妊娠。本組有4例患者是血p-HCG持續(xù)升高，超聲多次檢查最終確診為異位妊娠。本組病例中，漏診，誤診各1例。漏診的1例患者是聯(lián)合妊娠，是宮內(nèi)與宮外共存的妊娠，該患者做超聲診斷為早孕，隨后做人工流產(chǎn)術(shù)。術(shù)后5d再次做超聲，子宮及雙附件區(qū)未見(jiàn)明顯異常。術(shù)后第6d患者突發(fā)小腹部疼痛，妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。經(jīng)超聲檢查：右附件區(qū)混合回聲包塊，盆腹腔積液，考慮宮外孕。經(jīng)受術(shù)后病理證實(shí)異位妊娠。誤診1例患者的情況如下：患者超聲申請(qǐng)單上病史為：患者主述；1w前診斷為早孕，陰道流血，尿HCG（+）。經(jīng)腹超聲檢查：子宮前傾位子宮大小約7.0cm×6.6cm×4.8cm，囊內(nèi)可見(jiàn)直徑約為1.5cm的類似卵黃囊樣稍強(qiáng)回聲。未見(jiàn)胚胎組織。右附件區(qū)可見(jiàn)4.1cm×3.1cm囊性無(wú)回聲區(qū)，邊界清，后方回聲增強(qiáng)。左側(cè)卵巢顯示欠清晰，大小約3.1cm×3.5cm。超聲提示：早孕，注意孕卵枯萎。該患者當(dāng)天做人流手術(shù)，術(shù)中未見(jiàn)絨毛膜絨毛。婦科根據(jù)病情留患者住院檢查治療。在第2d患者準(zhǔn)備去做陰式超聲檢查時(shí)，突然下腹部疼痛，面色蒼白，陰式超聲顯示：左附件區(qū)可見(jiàn)3.7cm×4.1cm×3.1cm混合回聲包塊，盆腔積液深約2.7cm?？紤]異位妊娠。急診手術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)左輸卵管峽部妊娠破裂。以上誤診及漏診病例分析：第1例患者由于我們對(duì)此例聯(lián)合妊娠缺乏認(rèn)識(shí)，在患者做完人流后復(fù)查超聲時(shí)，操作醫(yī)生主要注意宮內(nèi)有無(wú)殘留， 沒(méi)有仔細(xì)檢查雙附件區(qū)有無(wú)妊娠囊。 現(xiàn)在異位妊娠的發(fā)病率約為2%，有理由認(rèn)為聯(lián)合妊娠比以前估計(jì)的要高，在服用促排卵藥或體外受精的患者發(fā)生率較高（高達(dá)1%），由此看來(lái)我們超生工作者在日常診斷工作中要有聯(lián)合妊娠的概念，超聲檢查宮內(nèi)妊娠時(shí)還要認(rèn)真注意宮外有無(wú)妊娠囊。對(duì)于第2例病例，首先患者的主述誤導(dǎo)了操作醫(yī)生，1w前在外院診斷為早孕，2d前陰道流血。臨床醫(yī)生在超聲申請(qǐng)單臨床診斷上寫(xiě)\"流產(chǎn)''，超聲檢查時(shí)可見(jiàn)宮腔內(nèi)有\(zhòng)"妊娠囊\"性結(jié)構(gòu)4.5cm×4.6cm×2.8cm，而且看到類似\"卵黃囊\"樣結(jié)構(gòu)。雖然這例病例臨床科室?guī)臀覀兗m正了錯(cuò)誤，沒(méi)有造成醫(yī)療差錯(cuò)，但是我們超聲工作者要吸取教訓(xùn)，要了解病情，不要讓患者的主述誤導(dǎo)思路，不要認(rèn)為1w前外院診斷為早孕，就是早孕，要仔細(xì)觀察圖像，事后我們調(diào)出當(dāng)時(shí)的聲像圖，進(jìn)行分析認(rèn)為宮內(nèi)的\"妊娠囊\"性結(jié)構(gòu)是假妊娠囊，只是我們的工作經(jīng)驗(yàn)不足，沒(méi)有見(jiàn)過(guò)這么大的假妊娠囊。異位妊娠時(shí)子宮內(nèi)膜蛻膜樣反應(yīng)，有是高分泌型的內(nèi)膜可分泌少量液體積聚在宮內(nèi)，或是宮內(nèi)存有少量積液而形成假妊娠囊。從該患者宮內(nèi)囊性結(jié)構(gòu)來(lái)看，囊壁部分較厚，部分沒(méi)有壁。這可能是子宮內(nèi)膜蛻膜反應(yīng)造成的，高分泌型內(nèi)膜分泌液體增多造成部分內(nèi)膜脫落，脫落的內(nèi)膜卷曲形成了本病例里類似卵黃囊樣結(jié)構(gòu)。在正常情況下，真妊娠囊位于子宮內(nèi)膜內(nèi)，假孕囊位于宮腔內(nèi)，真妊娠囊周圍有發(fā)育良好的絨毛呈\"雙環(huán)征\"，假妊娠囊壁是子宮內(nèi)膜。但在枯萎孕卵時(shí)，妊娠囊周圍沒(méi)有發(fā)育好的絨毛，妊娠囊壁不厚沒(méi)有\(zhòng)"雙環(huán)征\"，這是造成誤診的一個(gè)原因。有附件區(qū)可見(jiàn)黃素囊腫，左側(cè)卵巢顯示模糊時(shí)，應(yīng)該進(jìn)一步做陰式超聲檢查，真是這個(gè)部位發(fā)生了異位妊娠。異位妊娠要注意與黃體破裂·卵巢囊腫破裂·盆腔包塊相鑒別，從聲像圖上看有相似之處。但做妊娠試驗(yàn)就可以鑒別出異位妊娠，通過(guò)對(duì)97例異位妊娠超聲診斷及誤診漏診分析，使我們體會(huì)到超聲作為異位妊娠診斷的首選方法在臨床上占有重要的地位。凡生育期的婦女，有停經(jīng)史或陰道不規(guī)則流血，突然下腹痛，超聲檢查子宮腔內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊，一側(cè)附件區(qū)可見(jiàn)有包塊，首先要考慮有異位妊娠的可能。血-尿HCG的測(cè)定，盆腔有無(wú)積液對(duì)異位妊娠也有幫助。

只有密切結(jié)合臨床，詢問(wèn)病史，仔細(xì)認(rèn)真的分析聲像圖，診斷要慎重，必要時(shí)重復(fù)檢查，才能減少誤診漏診，提高診斷率，為臨床提供可靠的診斷依據(jù)。

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編輯/成森