肝泡型包蟲病臨床治療方法的現(xiàn)狀

摘要：肝泡型包蟲?。℉epatic alveolar echinococcosis，HAE）是由多房棘球絳蟲的蟲卵感染人所引起，是北半球地方性疾病。它主要分布在北美洲（阿拉斯加、加拿大）、亞洲（蘇聯(lián)解體后新獨立的國家[1]、中國[2]、日本）和一些歐洲國家[3]（主要是法國、瑞士、奧地利、德國）。在我國主要分布在西部牧區(qū)，甘肅、青海、寧夏、新疆、四川西部等地。HAE若不能早期發(fā)現(xiàn)，治療效果不好，預(yù)后很差。PNM分期及PJVM分期可有效評估HAE的手術(shù)方案、用藥。

關(guān)鍵詞：肝泡型包蟲?。恢委?/p>

由Kern教授主持的世界衛(wèi)生組織包蟲病專家組，提出了可全面體現(xiàn)病灶范圍直接浸潤和遠處轉(zhuǎn)移的PNM分型[4]，其中P（palasite）：侵犯在肝臟之內(nèi)；P0：肝臟無可見病灶；P1：周圍病灶無血管和膽道累及；P2：中央病灶，局限在半肝內(nèi)有血管和膽道累及；P3：中央病灶侵及左右肝臟，并有肝門部血管和膽道累及；P4：任何肝臟病灶伴有肝血管和膽道樹的擴張。N（Neighbouringorgans）：鄰近器官的侵犯；N0：無鄰近組織、器官累及；N1：有鄰近組織、器官累及。M（Metastasis）：遠處轉(zhuǎn)移；M0：無遠處轉(zhuǎn)移；M1：單個病灶遠處轉(zhuǎn)移。新疆包蟲病臨床研究所根據(jù)臨床需求及治療經(jīng)驗制定了PJVM分型，P與M和PNM分型一致，不同的是加入JV。J（Jaudice）：黃疸；J0：無膽道累及，無臨床黃疸；J1：有膽道累及，無臨床黃疸；J2：有膽道累及，有臨床黃疸。V（Vessels）：血管侵犯；V0：無血管累及；V1：有血管累及。分型可直觀地顯示病灶及其結(jié)構(gòu)特征，同時對該病的病情發(fā)展、治療方案確定及療效觀察都有重要的臨床意義。目前對此病的治療主要有手術(shù)切除、藥物治療、介入治療、放射性治療等。

1 外科手術(shù)治療

在所有治療的方法中，外科手術(shù)治療是首選的方法。根治性切除病灶是治愈的唯一方法，但是經(jīng)常由于包蟲的播散而無法達成。姑息性切除手術(shù)一直是被禁止的，因為與保守治療相比，它的預(yù)后較差[5]。術(shù)前評估對評價可治愈性很重要。

1.1 根治性手術(shù)切除 目前治療肝泡型包蟲病的首選方法是根治性手術(shù)切除。但能否行根治性手術(shù)切除的關(guān)鍵是病灶與肝臟血管及膽管之間的關(guān)系。隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展，CT、MRI、肝臟三維CT重建技術(shù)不僅可以觀察病灶部位，范圍和邊界及肝血管，膽管受侵犯情況，而且可以評估肝功能、病灶切除范圍、術(shù)后殘肝體積 [6]，從而為根治性切除提供理論依據(jù)。有一些學(xué)者認為對伴有肺轉(zhuǎn)移的患者仍可考慮根治性手術(shù)切除，術(shù)后口服藥物治療其效果良好；而對已經(jīng)有腦轉(zhuǎn)移的患者根治性手術(shù)切除肝臟里的病灶已毫無意義。研究表明腦部病變的患者預(yù)后不佳[7]，藥物聯(lián)合脫水劑的應(yīng)用可延緩病情發(fā)展。由于本病早期癥狀輕微，多因出現(xiàn)較重的臨床癥狀（黃疸、右上腹脹痛、大量腹水）才來就診，此時多已有肝內(nèi)或肝外血管、膽管侵犯和遠處器官轉(zhuǎn)移而無法根治性手術(shù)切除。在我國，根治性手術(shù)切除率僅在30%左右[8]。因此，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期手術(shù)可以提高治愈率。

1.2 姑息性手術(shù)切除 根治性手術(shù)要求較高（切除病灶邊緣至少2cm以上的正常肝組織，以消除病活躍增生帶），而大多數(shù)患者就診時已經(jīng)有肝內(nèi)外血管、膽管的侵犯及遠處器官的轉(zhuǎn)移，所以大多數(shù)情況下是采用姑息性手術(shù)治療，以減輕患者癥狀延長生存期。

1.2.1 病灶局部切除 對于無法根治性手術(shù)治療的患者，為減輕患者黃疸、右上腹飽脹癥狀，在不損傷肝門部及肝內(nèi)主要血管、膽管的前提下應(yīng)考慮盡量切除病灶。有文獻報道，其對減輕患者臨床癥狀比穿刺及藥物治療效果更好[9]。近期，新疆醫(yī)科大學(xué)提出\"減體積式肝病灶切除\"，即使病灶侵及重要血管及膽道也應(yīng)積極手術(shù)治療[10]。術(shù)后應(yīng)常規(guī)放置腹腔引流管，防止膽漏及感染[11]。病灶局部切除的患者容易復(fù)發(fā)，術(shù)后應(yīng)該常規(guī)配合藥物治療，定期復(fù)查腹部B超或CT。

1.2.2 經(jīng)皮內(nèi)鏡干預(yù) 這種方法被用于不能手術(shù)而有并發(fā)癥的患者，例如肝膿腫、因壓迫膽管出現(xiàn)黃疸、門靜脈高壓引起的門靜脈血栓和食管靜脈曲張出血[12]。經(jīng)皮內(nèi)鏡干預(yù)聯(lián)合苯并咪唑類藥物的治療可以避免姑息手術(shù)，從而提高患者的生活期望和生活質(zhì)量。

1.3 肝移植 肝移植（Liver Transplantation，LT）可用于終末期的患者[13]。研究表明LT的患者可出現(xiàn)肝臟衰竭和威脅生命的繼發(fā)性膽管炎。存在肝外病灶是LT的禁忌[14]。對于在終末期肝功衰和伴有難治性并發(fā)癥的患者，LT是惟一的生存希望。國內(nèi)，溫浩[15]等在2001年首先嘗試用LT治療HAE。在術(shù)后，苯并咪唑制劑的化學(xué)治療應(yīng)至少維持2年，并且至少隨診10年（因為有復(fù)發(fā)的危險性），實際上，未被明確診斷和隱匿的患者可復(fù)發(fā)，特別是LT術(shù)后免疫力低下的患者[16]。研究表明免疫力低下的患者更容易遠處器官轉(zhuǎn)移。

2 藥物治療

2.1 西藥治療 不能手術(shù)的患者應(yīng)該給予持續(xù)的苯并咪唑制劑治療，此外，術(shù)后苯并咪唑制劑治療（至少2年）是強制性的；術(shù)前苯并咪唑制劑治療僅用于LT的患者。阿苯達唑口服的劑量是10～15mg/kg，2次/d。阿苯達唑不能耐受，可用甲苯達唑，它的劑量是40～50mg/kg，3次/d[14]。常規(guī)和脂質(zhì)體兩性霉素B已經(jīng)被用于苯并咪唑制劑不能耐受的患者[17]。最近的研究表明抗寄生蟲藥硝唑尼特對泡型包蟲并沒有效果[18]。

用苯并咪唑治療的患者10年生存率接近80%[19]。苯并咪唑類藥物屬于抑制性藥物，即不能殺死寄生蟲。用苯并咪唑類藥物治療幾年后，根據(jù)病灶是否繼續(xù)擴大來決定是否繼續(xù)用藥還是停藥。停藥的決定應(yīng)該根據(jù)包蟲的活力定，而活力的評定經(jīng)常依據(jù)PET-CT和血清特異抗體，隨訪時，也可作為是否停藥的依據(jù)。

2.2 中藥治療 目前在國內(nèi)，中藥治療肝泡型包蟲病未見推廣，有學(xué)者認為，中藥對該病有一定的療效。蔣次鵬[20]應(yīng)用自制中藥方（含檳梆等）制成20%的藥食，實驗治療小鼠繼發(fā)性泡球蚴病3個月，與對照組比較，中藥治療組的泡球蚴抑制率為65.7%。應(yīng)用傳統(tǒng)中藥治療肝泡型包蟲病有待進一步研究。

3 介入治療

有學(xué)者認為肝動脈是HAE的主要供養(yǎng)靶血管，任偉新[21]研究表明門脈系統(tǒng)也參與HAE的供血。采用介入技術(shù)治療HAE首先要研究的問題就是靶血管即供養(yǎng)血管。選擇靶血管持續(xù)性注入藥物或栓塞可為后期手術(shù)治療提供更好的條件。但另一些學(xué)者并不贊同介入性治療（不管靶血管注入藥物或者靶血管栓塞），它們認為肝泡型包蟲病病灶是乏血供的。與腫瘤不同，它主要是通過浸潤性侵蝕肝臟組織。目前，對介入性治療仍存在爭議。

4 放射性治療

過去對HAE伴有遠處器官轉(zhuǎn)移（腦、骨骼等）的患者都是采用口服藥物治療。近期，國內(nèi)外都嘗試放射性治療。放射性治療主要是用放射線局部照射病灶從而使病灶局限甚至縮小。Schmid等[22]報道用Gamma刀（α刀）治療1例腦包蟲病患者，照射后包蟲囊明顯縮小。張聚敬等[23]采用X刀對1例患有腦部泡型包蟲病的患者進行放射治療，在照射治療過程中由于對放射劑量和放射治療間隔時間等因素掌握不準確，導(dǎo)致患者頭面部急性放射損傷而最終死亡。因此早期使用放射線治療泡型包蟲病只是嘗試，還有許多問題有待解決。

5 總結(jié)

HAE是一種嚴重的、經(jīng)常被忽視和誤診的疾病。它被認為是嚴重危害人類健康的疾病，特別是在我國西北牧區(qū)。所有HAE的患者都應(yīng)該定期復(fù)查B超，2～3年復(fù)查CT或者MRI來評估是否復(fù)發(fā)及其進展。

HAE治療問題是長期和復(fù)雜的，綜合治療是一個方向。手術(shù)治療是首選的方法，根治性手術(shù)是最有效的方法，對大部分不能手術(shù)的患者經(jīng)過化學(xué)治療可獲得二期手術(shù)機會，從而提高整體治愈率。隨著外科技術(shù)的改進、有效藥物的出現(xiàn)、最小損害性侵入治療的出現(xiàn)，很大程度上改善了患者的生活質(zhì)量。盡管在治療方面已經(jīng)取的了較大的進展，但還有一些問題急需解決。例如，在預(yù)防方面，需要一些方法來監(jiān)控和限制寄生蟲的播散。此外，通過更多的隨機對照試驗來比較不同的治療效果，可為指導(dǎo)治療和診斷提供新的依據(jù)。

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編輯/成森