胃癌前病變的臨床治療體會(huì)

胃癌前病變（Precancerous lesions of gastric cancer，PLGC）是一個(gè)病理性概念，包括腸上皮化生（Intestinal Metaplasia，IM）和異型增生（Dysplasia，Dys），主要伴存于慢性萎縮性胃炎（ChroniC AtroPhiC Gastritis，CAG），是從正常胃粘膜向胃癌轉(zhuǎn)化過(guò)程中的一個(gè)重要階段。2011年8月我們以《胃癌前病變濕熱瘀阻證的病理基礎(chǔ)及中藥胃炎復(fù)干預(yù)研究》的命題通過(guò)廣東省科技廳立項(xiàng)。經(jīng)課題組3年的研究取得了滿意效果及初步成果[1]。同時(shí)，我們?cè)谘芯窟^(guò)程中也積累了一些經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將臨床體會(huì)報(bào)道如下，以饗讀者。

1 抗HP（Helicobacter pylori，Hp）的問(wèn)題

大家知道，本病的發(fā)生與HP感染有關(guān)，流行病學(xué)資料已經(jīng)證明，胃癌發(fā)生率與當(dāng)?shù)豀p感染率呈正相關(guān)，Hp陽(yáng)性患者發(fā)生胃癌的危險(xiǎn)性高6倍于陰性者[2]。有資料顯示，63.4%的胃癌與Hp感染相關(guān)，而根除Hp可降低胃癌的發(fā)生率[3]。本研究中，我們對(duì)112例患者中的75例Hp陽(yáng)性的患者采用標(biāo)準(zhǔn)的PPI（三聯(lián)）治療方案，結(jié)果如下。

治療組34例Hp陽(yáng)性者當(dāng)中，根除14例，無(wú)效20例，根除率為41.2%；對(duì)照組41例Hp陽(yáng)性者當(dāng)中，根除10例，無(wú)效31例，根除率為24.4%；兩組Hp根除率有存在差異（P<0.05），見(jiàn)表1。

說(shuō)明：兩組治療前在比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組治療后比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 臨床發(fā)現(xiàn)HP的根除率明顯下降，究其原因主要有：①菌株因素：即患者感染的幽門螺桿菌菌株對(duì)所用的抗生素耐藥；②宿主因素：即患者因性別、年齡和臨床疾病之間的關(guān)系，加之抗生素的副作用，使患者喪失依從性，不能堅(jiān)持服藥，達(dá)不到根除目的；③環(huán)境因素：即胃內(nèi)的微環(huán)境對(duì)根除Hp也有一定影響；④其他因素：如遺傳因素等。有資料表明：甲硝唑、克拉霉素、喹諾酮類耐藥性較高。針對(duì)這一情況，業(yè)內(nèi)不得不研究其相應(yīng)對(duì)策：①規(guī)范治療方案及療程；②采取個(gè)性化治療：一是聯(lián)合用藥，從三聯(lián)用藥，發(fā)展到四聯(lián)用藥；二是加重用藥劑量及延長(zhǎng)時(shí)間；③反復(fù)根除：一次不能根除，相隔2～3個(gè)月再根除。

2 治療的時(shí)限性、依從性

胃癌前病變與胃癌是同一宗族。多年來(lái)的研究表明，N-亞硝基化合物相關(guān)飲食、霉變食物、高鹽及熱辣飲食、多環(huán)芳羥、電離輻射、放射線、幽門螺桿菌感染等是共同的危險(xiǎn)因子。因其發(fā)病復(fù)雜，機(jī)制不明，故現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無(wú)有效治療方法。中醫(yī)認(rèn)為本病病因方面與天時(shí)（熱）、地理（潮濕）、人之體質(zhì)、飲食失節(jié)、飲食不潔、食品添加劑、進(jìn)食酸甜辣食品及濁毒內(nèi)侵有關(guān)，其病變部位在胃，與脾有關(guān)。濕、熱、毒、瘀是其致病主要因素。這些致病因素交織為患，相互搏結(jié)于胃腑，久積不散，可造成腸上皮化生、不典型增生乃至癌腫之變。故擬定清熱燥濕、活血解毒、和胃止痛為本病治療大法。本病的治療時(shí)限較長(zhǎng)，從我們臨床治療觀察，胃癌前病變輕度患者，需治療3個(gè)月左右；中度患者，需6個(gè)月左右；重度患者，需1年以上。所以，必須提高患者的治療依從性。對(duì)患者進(jìn)行耐心、細(xì)致解釋工作，說(shuō)明其二級(jí)預(yù)防及治療的重要性，尤其是有上消化道惡性腫瘤家族史者，更應(yīng)引起重視，努力提高患者的依從性。

3 中醫(yī)中藥干預(yù)具有逆轉(zhuǎn)性

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為胃癌與大多數(shù)其他惡性腫瘤一樣，往往是經(jīng)過(guò)一個(gè)較長(zhǎng)的由量變到質(zhì)變的發(fā)展階段，即胃癌之前的病變階段。1972年WHO提出了胃癌前病變的概念，其包括胃黏膜腸化生（IM）、上皮異型增生（ATP）。其中上皮異型增生與不典型增生、上皮內(nèi)瘤變（Intraepithelial neoplasia，IN）同義，均指一種存在于上皮細(xì)胞明確的非浸潤(rùn)性、腫瘤性改變。胃癌發(fā)生，普遍認(rèn)可，由慢性胃炎→胃黏膜萎縮→IM→ATP→胃癌的發(fā)展模式[4]。而我們?cè)谥委熆偨Y(jié)時(shí)從治愈的病例中清楚的發(fā)現(xiàn)，其治療逆轉(zhuǎn)方向是：由不典型增生/腸上皮化生重度→中度→輕度→萎縮性胃炎重度→中度→輕度→糜爛性胃炎→淺表性胃炎。研究資料說(shuō)明：中醫(yī)中藥對(duì)胃癌前病變具有逆轉(zhuǎn)性，治療過(guò)程具有階段性、序貫性，完成治療目標(biāo)必須提高醫(yī)患雙方的自信力。

4 典型病例介紹

陳某，男，51歲，診療號(hào)：00327839 。因噯氣、泛酸3年余來(lái)我院門診就診。飲食好，睡眠差，大小便正常。查體：舌質(zhì)紅，舌苔白，脈滑。專科檢查：腹軟，腹部各區(qū)域無(wú)明顯壓痛。2012年10月23日胃鏡檢查：慢性萎縮性胃炎（重度），HP（+）。治療前病理（No1212226）結(jié)果（見(jiàn)圖1）。

中藥干預(yù)治療9個(gè)月后，臨床癥狀消失。胃鏡：慢性淺表性胃炎。隨訪1年，病無(wú)復(fù)發(fā)。

5 存在問(wèn)題

由于時(shí)間及侵入性檢查的限制，本研究尚存一些不足，就是樣本含量偏少，研究方法、觀察指標(biāo)尚待細(xì)化，個(gè)性化治療及中藥方劑尚待優(yōu)化，期望以后的研究能擴(kuò)大樣本含量，延長(zhǎng)患者的隨訪周期，使本研究持續(xù)下去。另外，我們通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，有精神焦慮或抑郁癥的患者療效欠佳，說(shuō)明精神心理因素對(duì)胃癌前病變的發(fā)生發(fā)展以及對(duì)本病的治療效果具有一定的影響，因此，今后還需要對(duì)患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究和跟蹤隨訪，研究心理因素對(duì)本病、本方的治療影響及機(jī)制。

參考文獻(xiàn)：

[1]王立恒，李春濤.胃癌前病變濕熱瘀阻證的病理基礎(chǔ)及中藥胃炎復(fù)干預(yù)研究[J].廣西中醫(yī)藥大學(xué)，2014，17（2）：19-21.

[2]Leung WK，Lin SR，Chins JY，et al.Factof's prdicting progression of gastric intestinal meaplasia：results of a randomized trial on Helicobact-er pylori eradication[J].Gut，2004，53（9）：1244-1249.

[3]Testino C.Gastric preneoplastic changs[J].Recenti Prog Med，2004，95（5）：239.

[4]張聲生，牧童.慢性萎縮性胃炎癌前病變中醫(yī)藥防治研究進(jìn)展[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2004，12（6）：376-378.

編輯/成森