護(hù)理工作在初治菌陽及復(fù)治肺結(jié)核臨床路徑中的實施作用

摘要：目的 探討護(hù)理工作在初治菌陽及復(fù)治肺結(jié)核臨床路徑中的實施作用。方法 根據(jù)臨床路徑表單（醫(yī)師版）中對護(hù)理工作的要求，針對不同階段采取不同的護(hù)理措施，患者根據(jù)臨床路徑表單（患者版）中對護(hù)理工作的要求，了解日常護(hù)理工作。結(jié)果 納入臨床路徑的初治菌陽及復(fù)治肺結(jié)核患者，經(jīng)臨床護(hù)理路徑的實施，均好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論 臨床護(hù)理路徑規(guī)范了護(hù)理活動，提高了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：肺結(jié)核；臨床路徑；護(hù)理

2012年衛(wèi)生部下發(fā)關(guān)于印發(fā)《肺結(jié)核門診診療規(guī)范》和耐多藥肺結(jié)核等3個肺結(jié)核病臨床路徑的通知，明確規(guī)定了肺結(jié)核臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化住院流程。我院于2012年9月起按照新的規(guī)范正式實施肺結(jié)核臨床路徑管理。本文選取2013年5月～2014年4月納入初治菌陽及復(fù)治肺結(jié)核臨床路徑患者作為研究對象，針對患者不同階段的護(hù)理問題及采取的護(hù)理措施，探討護(hù)理工作在臨床路徑實施中的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組初治菌陽及復(fù)治肺結(jié)核患者共83例（男性41例，女性42例），年齡14～76歲，平均年齡（44.1±16.163）歲。

1.2方法

1.2.1護(hù)理在臨床路徑實施中的具體工作 根據(jù)臨床路徑表單（醫(yī)師版）中護(hù)理工作的要求，第1階段（住院第1～3d）向患者介紹病房環(huán)境、醫(yī)院制度，進(jìn)行入院健康宣教，對患者進(jìn)行護(hù)理評估；根據(jù)醫(yī)囑指導(dǎo)患者留取各種標(biāo)本，告知各項檢查注意事項并協(xié)助患者完成。重點講解肺結(jié)核消毒隔離要求，如何留取合格痰標(biāo)本及留痰場所的選擇。第2階段（住院期間）觀察患者一般情況及病情變化，做好住院期間的健康宣教，遵醫(yī)囑落實各項治療護(hù)理措施，護(hù)理安全措施到位，重點做好觀察患者治療效果及藥物不良反應(yīng)，了解患者心理需求和變化，進(jìn)行心理護(hù)理和飲食指導(dǎo)。第3階段（出院前1～3d）觀察患者治療效果，進(jìn)行恢復(fù)期生活和心理護(hù)理，指導(dǎo)患者留取標(biāo)本進(jìn)行復(fù)查，重點做好出院前指導(dǎo)。第4階段（出院日）協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，向患者轉(zhuǎn)交醫(yī)生開具的肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診單，囑咐患者與當(dāng)?shù)丶部刂行倪M(jìn)行聯(lián)系，完善肺結(jié)核臨床路徑表單。重點根據(jù)醫(yī)囑核實患者服用藥物品種、劑量，復(fù)查時間及復(fù)查項目。

1.2.2患者根據(jù)臨床路徑表單（患者版）中對護(hù)理工作共27項的要求，了解日常護(hù)理工作的內(nèi)容，對護(hù)理工作有遺漏之處及時反饋，完善護(hù)理工作。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn) ①進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)：第一診斷必須符合ICD-10：A15.001初治菌陽肺結(jié)核疾病編碼和ICD-10：A16.2復(fù)治肺結(jié)核疾病編碼。當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑[1]；②標(biāo)準(zhǔn)住院日：初治菌陽肺結(jié)核：21～28d，復(fù)治肺結(jié)核：28～35d[1]；③變異標(biāo)準(zhǔn)：初治菌陽肺結(jié)核患者住院天數(shù)﹤21d或﹥28d，復(fù)治肺結(jié)核患者住院天數(shù)﹤28d或﹥35d。

2 結(jié)果

在納入臨床路徑的83例初治菌陽及復(fù)治肺結(jié)核患者中，嚴(yán)格按照臨床路徑表單中對檢查、治療、護(hù)理的要求去執(zhí)行，完成病例共54例（65.1%），變異病例共29例（34.9%），完成及變異病例均好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

臨床路徑（Clinical Pathway，CP）是指由醫(yī)療、護(hù)理和相關(guān)專業(yè)的人員針對某個診斷明確的疾病（或手術(shù)）制定的、具有科學(xué)性（或合理性）和時間順序的患者照顧計劃[2]。在整個過程中護(hù)士都能發(fā)揮重要作用，根據(jù)不同階段的護(hù)理工作，側(cè)重點有所不同。

首先在第1階段的護(hù)理工作中，針對傳染病房的特殊性，護(hù)士的重點工作在于向患者及家屬講解肺結(jié)核的消毒隔離措施。肺結(jié)核是一種慢性呼吸道傳染性疾病，主要通過飛沫傳染。因此入院后首先要讓患者及家屬明白肺結(jié)核的危害，如何進(jìn)行有效地隔離和預(yù)防，對于患者而言，要掌握以下咳嗽禮儀：需佩戴一次性外科口罩；咳嗽、打噴嚏時避免正對他人；咳嗽時要用手帕或紙巾、衣袖遮蓋口鼻，并將帶有痰液的手帕或紙巾進(jìn)行焚燒；在病房需使用帶蓋的痰盂等[3]。保持病房空氣流通，紫外線照射2次/d，30min/次，以上措施可以減少空氣中的飛沫核，對于患者家屬而言，嚴(yán)格執(zhí)行病房探視制度，盡量減少家屬及其他人員在病房的停留時間，對于確需陪住的患者家屬，建議佩戴N95口罩做好呼吸道隔離措施，并對與患者有密切接觸史的家屬進(jìn)行胸部X線檢查等檢查。

對于肺結(jié)核患者，如何留取合格的痰標(biāo)本及留痰場所的選擇也是一項重要的宣教內(nèi)容。肺結(jié)核痰涂片的陽性率在40%～50%[4]，痰菌陽性率不高，從而影響到確診率，因此通過解釋合格的痰標(biāo)本應(yīng)是患者深呼吸后，由肺部深處咳出的分泌物[5]。使患者充分了解痰標(biāo)本質(zhì)量對檢查結(jié)果的影響，示范并指導(dǎo)其掌握從肺部深處咳痰的方法，鼓勵患者留取合格的痰標(biāo)本以增加痰菌的陽性率。由于患者咳嗽、咳痰時，易產(chǎn)生含有結(jié)核菌的飛沫，感染周邊人群的幾率較高，鑒于我院尚無專門的留痰室，故建議采集痰標(biāo)本時應(yīng)在遠(yuǎn)離人群的開放空間進(jìn)行。

在第2階段的護(hù)理工作中，注意觀察患者病情變化，重點做好觀察患者治療效果及藥品反應(yīng)，進(jìn)行心理護(hù)理和飲食指導(dǎo)。肺結(jié)核患者在抗結(jié)核治療中藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率占12.6%[6]，且療程較長，易導(dǎo)致患者不耐受，抗結(jié)核藥品的常見不良反應(yīng)主要有胃腸道刺激癥狀、肝功能損害、白細(xì)胞低下、視神經(jīng)損害、關(guān)節(jié)痛、皮疹等。在患者服藥過程中，首先每日督導(dǎo)患者按時按劑量服用抗結(jié)核藥物以保證療效，其次告知患者常見的藥物不良反應(yīng)及不良反應(yīng)的表現(xiàn)，讓患者學(xué)會自我觀察，一旦有異常情況立即告訴醫(yī)務(wù)人員，以免耽誤病情。護(hù)士本身也要加強(qiáng)觀察患者的病情變化及用藥不良反應(yīng)，盡早發(fā)現(xiàn)患者可能還未注意到的變化，與醫(yī)生進(jìn)行充分溝通。

在既往的結(jié)核病治療過程中，對結(jié)核病患者的心理支持一直沒有得到應(yīng)有的重視。心理支持是提高患者治療依從性，確保患者規(guī)范治療和治療效果的重要措施。調(diào)查結(jié)果表明，住院結(jié)核病患者普遍存在心理問題，這些心理問題會引起患者體內(nèi)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)紊亂，免疫力低下，導(dǎo)致病情惡化、復(fù)發(fā)或遷延不愈。結(jié)核病患者主要有恐懼、焦慮、壓抑、憤怒、孤獨等心理特征，針對結(jié)核病患者常見的心理問題，通過下列干預(yù)措施進(jìn)行干預(yù)：①適當(dāng)?shù)慕Y(jié)核病健康教育，讓患者建立對待疾病的正確態(tài)度；②用心理學(xué)方法，緩解患者的心理壓力；③利用同伴力量相互支持，重建患者治愈和生活的信心；④適宜地工作和運(yùn)動，保持良好的心態(tài)[7]。通過心理支持，明顯減輕患者焦慮、緊張情緒，增強(qiáng)了患者的遵醫(yī)行為，促進(jìn)了患者身心的康復(fù)。

結(jié)核病是典型的慢性消耗性疾病，有數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)核病患者的能量消耗遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常人，是正常狀態(tài)下的1.5倍。住院患者中約有45%合并不同程度的蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良癥。因此在肺結(jié)核的飲食指導(dǎo)上，應(yīng)該注意多補(bǔ)充蛋白質(zhì)，多吃精肉、豆腐；另外，也要多吃蔬菜和水果來補(bǔ)充維生素。忌用辛辣等有較大的刺激性的食物和調(diào)味品，如胡椒，辣椒，花椒，生姜等，易引起過敏的食物，如茄子，無鱗魚，海產(chǎn)品[8]。

在第3及第4階段的護(hù)理工作中，重點做好出院指導(dǎo)工作。通過出院指導(dǎo)工作使患者對疾病的后續(xù)治療、檢查及注意事項有一個深刻的認(rèn)識。出院前指導(dǎo)工作如下：①足量、規(guī)律、按療程服用抗結(jié)核藥物，切忌擅自減藥、停藥，如出現(xiàn)不良反應(yīng)，需及時到門診就診，在醫(yī)生的指導(dǎo)下給予調(diào)整。②定期門診復(fù)查：1個月復(fù)查1次血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功，3個月復(fù)查1次胸部CT，初治菌陽患者于治療2、5、6個月末，復(fù)治患者于2、5、8個月末復(fù)查痰濃縮集菌抗酸菌檢測。③注意休息，避免勞累，加強(qiáng)營養(yǎng)，利于疾病的恢復(fù)。④留取科室電話，患者出院后可以就治療及復(fù)查等問題咨詢。

臨床路徑表單（患者版）的實施，使患者一住院即對住院流程及護(hù)理工作有所了解，讓患者具有知情權(quán)，對住院期間的診斷、檢查、治療、護(hù)理做到心中有數(shù)，同時監(jiān)督了醫(yī)護(hù)人員的日常診療工作，對醫(yī)護(hù)工作有遺漏的地方，能夠向醫(yī)護(hù)人員及時反饋，使醫(yī)護(hù)人員及時改進(jìn)、完善各項診療工作，減少差錯及糾紛，改善醫(yī)患關(guān)系，提高工作質(zhì)量和患者滿意度。

臨床護(hù)理路徑提供了整體性、前瞻性和持續(xù)性的醫(yī)療護(hù)理模式，保證了各項護(hù)理內(nèi)容精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化，規(guī)范了護(hù)士的行為，減少了不同醫(yī)護(hù)人員之間的差異，避免護(hù)士工作的隨意性[9-10]。通過臨床路徑表單中標(biāo)準(zhǔn)工作流程，能夠做到護(hù)理活動更具規(guī)范性，保證護(hù)理措施不被遺漏，使患者對疾病的知曉情況、對護(hù)理工作的滿意度及患者治療依從性的提高有很重要的作用。

參考文獻(xiàn)：

[1]衛(wèi)生部辦公廳.《肺結(jié)核門診診療規(guī)范》和耐多藥肺結(jié)核等3個肺結(jié)核病臨床路徑的通知[Z].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕8號.2012.1.16.

[2]班博.實施臨床路徑，促進(jìn)護(hù)理實踐發(fā)展[J].中國護(hù)理管理，2011，11（7）5-7.

[3]王宇，王黎霞，成詩明，等.中國結(jié)核感染預(yù)防控制手冊[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2010：18.

[4]馬玙，朱莉貞，潘毓萱.結(jié)核病[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：104.

[5]衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局.中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南（2008版）[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009：12.

[6]肖東樓，馬玙，朱莉貞.抗結(jié)核藥品不良反應(yīng)診療手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：3.

[7]王黎霞，成詩明，周林，等.結(jié)核病患者心理支持手冊[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2012：4-7.

[8]馬玙，端木宏謹(jǐn)，朱莉貞，等.結(jié)核病治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：136.

[9]張靜平，唐瑩，冷曉紅.現(xiàn)代護(hù)理學(xué)[M].長沙：中南大學(xué)出版社，2006：74.

[10]王敏.臨床路徑在妊娠期高血壓疾病患者健康教育中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2011，25（33）：3083.編輯/蘇小梅