合并心血管疾病老年患者圍手術(shù)期處理

摘要：根據(jù)我院實(shí)施的圍手術(shù)期處理方法，探討合并有心血管疾病的老年患者處理措施，從而有效降低術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)，提高患者成活率。

關(guān)鍵詞：心血管疾?。粐中g(shù)期；老年患者

據(jù)2004年底的人口普查結(jié)果顯示，目前年齡達(dá)60歲以上的人口約1.43億（約11%），暗示我國(guó)已正式步入老年化階段。而在這些人群中，合并心血管疾病的患者也在逐年增加。而老年患者本身存在機(jī)體器官的衰退和機(jī)能減弱等因素，再加上心血管疾病，使得手術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)更大，成活率更低[1]。因此，如何優(yōu)化圍手術(shù)期的處理，提高這類(lèi)患者手術(shù)成活率是臨床醫(yī)務(wù)工作人員首要解決的問(wèn)題?，F(xiàn)將我院實(shí)施具體情況作以下概述。

1 術(shù)前評(píng)估

這類(lèi)患者在實(shí)施手術(shù)前，均需解決下列問(wèn)題：心血管疾病是否會(huì)影響手術(shù)的實(shí)施，及影響程度或者手術(shù)的進(jìn)行是否引起原有心血管疾病的惡化等。因此，詳盡的術(shù)前評(píng)估是非常有必要的。我院具體步驟如下。

1.1緊級(jí)程度 通常為一些突發(fā)疾病手術(shù)，此時(shí)若不迅速采取手術(shù)措施，將直接威脅的患者生命。在這種情況下，對(duì)于心血管疾病的情況通常不予以深入評(píng)估。立即實(shí)施手術(shù)，并通過(guò)術(shù)后的加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，優(yōu)化藥物治療等措施來(lái)提高患者手術(shù)后成活率。

1.2危險(xiǎn)程度 某些患者合并有急性冠脈綜合征、嚴(yán)重心律失常、失代償性心力衰竭、嚴(yán)重瓣膜疾病及其他不適宜立刻手術(shù)的并發(fā)癥時(shí)。在未獲得明確診斷及有效治療前，應(yīng)推遲或取消手術(shù)。

1.3風(fēng)險(xiǎn)程度 即所實(shí)施的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估。也是評(píng)估中最為復(fù)雜的部分。分為低風(fēng)險(xiǎn)和非低風(fēng)險(xiǎn)兩類(lèi)。

1.3.1低風(fēng)險(xiǎn)性 例如內(nèi)鏡手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、表皮手術(shù)等低危手術(shù)，并不會(huì)對(duì)患者造成過(guò)多損傷時(shí)，可以如期進(jìn)行手術(shù)。

1.3.2非低風(fēng)險(xiǎn) 即手術(shù)存在一定風(fēng)險(xiǎn)，但若能恰當(dāng)處理，也能達(dá)到較滿(mǎn)意的手術(shù)效果。對(duì)于這類(lèi)情況，我們一般先通過(guò)患者活動(dòng)耐量對(duì)其心肺功能進(jìn)行評(píng)估。以是否達(dá)到4METs作為分界線，低于4METs為不易手術(shù)，需進(jìn)一步研究治療方法；而高于4METs則適宜手術(shù)，若高于10METs則反映患者心肺功能良好，即其心血管疾病并不會(huì)影響患者手術(shù)的耐受程度及預(yù)后情況[2]。表1列舉了常見(jiàn)活動(dòng)耐量問(wèn)題。

2 常見(jiàn)心血管疾病及其圍手術(shù)期處理

2.1冠心病 該病是圍手術(shù)期病死率高發(fā)原因之一。有研究顯示，患有心肌梗死患者較無(wú)冠心病者危險(xiǎn)性高5～50倍左右[3]。因此，對(duì)于該病患者，若情況緊急，可采取直接手術(shù)，并加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)護(hù)，優(yōu)化用藥方案；若條件允許，建議采取擇期手術(shù)，直到心臟危險(xiǎn)因素降至到手術(shù)可以接受范圍，并進(jìn)行運(yùn)動(dòng)耐量測(cè)試。確定患者具有一定手術(shù)耐受力后，方可實(shí)施手術(shù)。

對(duì)于高危及不穩(wěn)定心絞痛患者，建議使用皮冠狀動(dòng)脈介入治療或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。對(duì)于左室射血分?jǐn)?shù)<0.5或其他明顯顯示患者血運(yùn)障礙者，建議先實(shí)施術(shù)前血運(yùn)重建，并進(jìn)行必要的術(shù)中出血性評(píng)估[4]。

2.2高血壓病 有研究顯示，對(duì)于1級(jí)、2級(jí)高血壓，對(duì)術(shù)后影響較小，而影響稍大的3級(jí)高血壓（舒張壓為110～130mmHg）的患者更不易推遲手術(shù)。因使用靜脈降壓藥物β受體阻斷就可以在數(shù)小時(shí)內(nèi)控制血壓，使血壓維持在一個(gè)安全的范圍內(nèi)。但對(duì)于一些使用ACEI類(lèi)或ARB類(lèi)藥物的患者，需注意低血壓癥狀的產(chǎn)生[5]。

2.3心力衰竭 充血性心衰一直是圍手術(shù)期危險(xiǎn)因素，并且心功能的強(qiáng)弱與患者存活率的高低密切相關(guān)。同時(shí)，就算有效的控制了心衰，術(shù)后也有一定幾率發(fā)生肺水腫。若不能有效控制，則病死率高達(dá)16%。因此，對(duì)于該病，術(shù)前可使用利尿劑或降低后負(fù)荷藥該改善循環(huán)。但因避免過(guò)度使用以上藥物而造成術(shù)中血容量不足導(dǎo)致低血壓[6]。

2.4心律失常 老年人以快速型和緩慢型多見(jiàn)。對(duì)于既往發(fā)作者，需進(jìn)行必要的常規(guī)檢查，而正在發(fā)作者，根據(jù)癥狀進(jìn)行對(duì)癥治療，如心室控制選用β受體阻滯劑，房顫或房撲可進(jìn)行頻率控制等[7]。當(dāng)然，對(duì)于絕大多數(shù)的室性心律失常，若沒(méi)有引起心肌缺血或心衰癥狀，無(wú)需采取特殊治療，但需要注意是否其他原因?qū)е滦穆墒С５陌l(fā)生，以免錯(cuò)過(guò)最佳處理時(shí)期，影響患者成活率[8]。

3 討論

綜上所述，對(duì)于合并有心血管疾病的老年患者，我們需要通過(guò)術(shù)前手術(shù)耐受能力的詳細(xì)評(píng)估，并做好充足的準(zhǔn)備，術(shù)中嚴(yán)密觀察，術(shù)后積極預(yù)防圍手術(shù)期的并發(fā)癥的發(fā)生，從而才能有效減低患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)治愈成功率[9]。

參考文獻(xiàn)：

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[3]韓萍.合并糖尿病老年患者圍手術(shù)期處理[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2009，29（2）：115-117.

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[6]戴書(shū)勇，霍勇，黃博.合并心血管疾病老年患者圍手術(shù)期處理[J].醫(yī)學(xué)信息，2014，（8）：111-112.

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[8]溫宇靜，羅秋如，張秀琴.普外科老年患者合并心血管疾病的圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)信息（中旬刊），2011，（7）：355-356.

[9]李小寶，張磊，高峰，等.老年胃癌合并心血管疾病的圍手術(shù)期處理體會(huì)[J].臨床外科雜志，2011，（7）：477-478.

編輯/哈濤