腹腔鏡下膽囊切除術(shù)96例的臨床分析

摘要：目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的臨床治療效果及其并發(fā)癥的預(yù)防。方法 回顧分析我院2013年3月～2014年6月96例膽囊結(jié)石患者的臨床資料，全部患者均在腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)。結(jié)果 本組96例均順利完成膽囊切除，平均手術(shù)時(shí)間40min（24～70min）；術(shù)后平均住院4d（3～5.5d）。術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥6例，均未采取特殊處理，對(duì)癥治療后無(wú)嚴(yán)重后遺癥發(fā)生。結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、粘連少、痛苦輕、恢復(fù)快、術(shù)后瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣，但仍然存有并發(fā)癥；因此應(yīng)嚴(yán)格遵循手術(shù)原則，并規(guī)范手術(shù)操作以減少并發(fā)癥，從而保證手術(shù)治療效果。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡； 膽囊切除術(shù)； 并發(fā)癥

膽石癥和膽囊炎的治療，目前以手術(shù)治療為主。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（簡(jiǎn)稱LC）是建立在CO2氣腹基礎(chǔ)上，利用先進(jìn)的電視腹腔鏡及手術(shù)技術(shù)切除治療，具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、粘連少、痛苦輕、恢復(fù)快、術(shù)后瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)，而成為臨床較為廣泛使用的手術(shù)方式。為提高LC的治療效果以及減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，現(xiàn)就我院2013年3月～2014年6月間行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)96例臨床分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組96例，男52例，女44例，年齡18～72歲，平均44.8歲。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間1～6d，平均2.4d；其中術(shù)前影像學(xué)檢查明確診斷膽囊結(jié)石并急性膽囊炎55例，膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎28例，膽囊結(jié)石并萎縮性膽囊炎3例，膽囊息肉10例。均訴右中上腹疼痛疼痛，伴發(fā)熱寒戰(zhàn)者41例；并存高血壓23例、冠心病18例、糖尿病12例，既往有腹部手術(shù)史者6例。

1.2 方法 術(shù)前完善相關(guān)檢查以除外禁忌癥；患者于術(shù)前均放置胃管及尿管，行氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉?；颊唧w位采用仰臥、頭高腳低位位，左側(cè)傾斜l5°～20°，于臍下緣或上緣作約1cm切口，插入氣腹針建立CO2人工氣腹，氣腹壓保持在12mmHg～13mmHg（1mmHg=0.133kPa）為宜，插入套管針并由此插入腹腔鏡。首先從屏幕上觀察腹腔大體情況，注意有無(wú)穿刺造成的副損傷。在劍突下及腋前線與肋弓交界處分別導(dǎo)入穿刺管。依次鏡下剝離膽囊管前壁脂肪結(jié)締組織，探查膽囊、膽囊三角（Calot三角）、膽總管解剖及炎癥、粘連程度，應(yīng)避免肝膽管的損傷。將膽囊粘連逐步分離，Calot三角采用銳性分離法（即電鉤分離），自膽囊壺腹向近端細(xì)致分離，顯露Calot三角內(nèi)結(jié)構(gòu)。如果膽囊積液導(dǎo)致膽囊腫大，導(dǎo)致膽囊頸部顯露困難，可以先行穿刺減壓。如果出現(xiàn)難以確認(rèn)膽囊管的情況，則要從膽囊底部開(kāi)始逆行切除膽囊，直到膽囊管處。解離出膽囊管及膽囊動(dòng)脈后依次夾鈦夾后電凝切除，并電凝刀止血；術(shù)中出血較少，一般無(wú)需放置引流管。術(shù)后2～3d拔出胃管及尿管。術(shù)后應(yīng)用抗生素3～4d。

2 結(jié)果

96例患者中平均手術(shù)時(shí)間為40min（24～70min）；術(shù)后平均住院4d（3～5.5d）。術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥6例，，其中膽管損傷2例，膽漏2例，皮下氣腫2例。未采取特殊處理，對(duì)癥治療后無(wú)嚴(yán)重后遺癥發(fā)生。

3 討論

膽囊結(jié)石是危害成年人健康的最常見(jiàn)疾病之一，隨著年齡的增長(zhǎng)，膽石病的發(fā)病率有明顯的增高，以50～60歲患者多見(jiàn)。傳統(tǒng)治療膽囊結(jié)石采取開(kāi)腹手術(shù)，其特點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷大，住院時(shí)間長(zhǎng)，恢復(fù)慢。腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短的特點(diǎn)[1]。目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）已成為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，是外科手術(shù)治療膽囊良性疾病的首選方法。故應(yīng)熟練地掌握LC的手術(shù)技巧以提高手術(shù)成功率，并盡量減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生概率。

注意LC的手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥。強(qiáng)調(diào)手術(shù)適應(yīng)癥選擇的目的在于減少并發(fā)癥，特高手術(shù)的安全性。最初開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)的病例選擇，原則是寧嚴(yán)勿寬。盡量選擇近期未發(fā)作的單純性膽囊結(jié)石、膽囊息肉病變、無(wú)腹部手術(shù)史、無(wú)心肺并發(fā)癥患者。待有一定經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)成熟后，適應(yīng)癥逐漸放寬，操作亦由4孔變?yōu)?孔。對(duì)急性發(fā)作時(shí)間>48h，術(shù)前B型超聲顯示膽囊壁厚度>4mm的患者，可先保守治療，擇期行LC[2]。

LC手術(shù)最關(guān)鍵的是Calot三角的解剖，手術(shù)所致嚴(yán)重并發(fā)癥多為此項(xiàng)操作不當(dāng)所引起，因此術(shù)者必須熟悉正常的Calot三角解剖及其變異[3，4]。從膽囊后三角打開(kāi)漿膜層，并由上至下逐層分離，明確膽囊壺腹與膽囊管交界處是防止損傷肝外膽管的重要保證。

手術(shù)方式的選擇，要根據(jù)膽囊壁厚度情況、Calot三角粘連的程度情況以及是否有膽管變異等情況進(jìn)行調(diào)整[5，6]。膽囊動(dòng)脈變異以及術(shù)者進(jìn)行解剖分離時(shí)操作不當(dāng)是引起術(shù)中出血的重要原因；如果術(shù)中出現(xiàn)大出血，因?yàn)榫植拷馄什磺逭邞?yīng)該立即中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。任何一種手術(shù)方法都應(yīng)以減輕患者的痛苦、提高手術(shù)療效并減少并發(fā)癥為手術(shù)原則[7，8]。由于亞急性或慢性炎癥發(fā)現(xiàn)膽囊三角致密粘連，無(wú)法分辨膽囊管或可能損傷肝總管、膽總管時(shí)應(yīng)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)[9]。

總之，術(shù)中仔細(xì)解剖分離，術(shù)中常規(guī)解剖引流，行LC大多是安全可行的，同時(shí)遇Calot三角粘連嚴(yán)重膽管分辨不清、有膽管或腸管損傷、Calot三角區(qū)鏡下難以控制的出血等情況時(shí)，應(yīng)積極中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，使患者以最小的創(chuàng)傷獲得滿意的治療效果[10，11]。

參考文獻(xiàn)：

[1]汪建軍. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)中出血的原因及處理[J]. 肝膽胰外科雜志，2007.19（2）：118-119

[2]Tuech JJ， Pessaux P， Regenet N，，et al. Laparoscopic cholecystectomy in cirrhotic patients[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2002，12（4）：227-231.

[3]鞏鵬. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)后惡心嘔吐研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科志，2004，4（6）：481-482.

[4]郭紹紅. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)后惡心嘔吐的原因與防治[J] .中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2004，4 （6）：478-480.

[5]鄭成竹.腹腔鏡膽囊切除術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥分析及預(yù)防[J].肝膽胰外科雜志，2001，13（1）：3-4.

[6]張志偉，陳孝平.肝切除術(shù)中各種斷肝技術(shù)的特點(diǎn)[J].肝膽外科雜志，2006，14（4）：214-242.

[7]張震波.腹腔引流在LC術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2001，21（2）：112.

[8]朱炳光.腹腔鏡膽囊切除術(shù)11654例報(bào)告[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，1998，18（5）：289.

[9]吳振華，趙永福，朱正練. 急診膽囊切除術(shù)預(yù)防膽管損傷的體會(huì)[J]. 肝膽胰外科雜志，2008，20（2）：140.

[10]Hong Defei，Gao Min，Urs Bryner，et al.Intraoprative endoscopic sphineterotomy during laparoscopic cholecystertomy[J].World J Gastroentere，2000，6（4）：448-450.

[11]Kullman E，Borch K，Lindstrom E，et al.Management of bile duct stones in the era of laparoscopic cholecystectomy. Apprasal of rountine operative cholangiography endoscopic treatment[J].Eur J Surg，1996，162（8）：873-880.

編輯/成森