原發(fā)性肝癌微波消融治療進(jìn)展及展望

摘要：肝癌作為威脅我國(guó)居民健康的主要?dú)⑹种?，一直為醫(yī)學(xué)工作者所重視，近年來(lái)，隨著微波技術(shù)的開(kāi)展及大量臨床結(jié)果證實(shí)微波消融在原發(fā)性肝癌的治療中有著較為確切的效果。本文主要對(duì)近年來(lái)微波消融的治療方法及臨床效果進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：肝癌；微波；介入治療

原發(fā)性肝癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，居癌癥死亡的第2位，僅次于肺癌[1]。據(jù)國(guó)際癌癥研究中心（IARC）估計(jì)2000年全球肝癌發(fā)病56.4萬(wàn)，肝癌死亡54.9萬(wàn)；其中中國(guó)肝癌發(fā)病30.6萬(wàn)，肝癌死亡約30.0萬(wàn)。中國(guó)肝癌發(fā)病數(shù)和死亡數(shù)占全球肝癌病例的50%以上，手術(shù)切除是肝癌的首選治療措施。

1 微波治療原理

在影像技術(shù)引導(dǎo)下，將微波天線經(jīng)皮膚穿刺進(jìn)入腫瘤內(nèi)，腫瘤中的極性分子（碳水化合物、蛋白質(zhì)等）和帶電粒子（鉀、鈉、氯離子）在微波場(chǎng)作用下可出現(xiàn)激烈的轉(zhuǎn)動(dòng)和振動(dòng)而產(chǎn)生熱效應(yīng)，熱效應(yīng)可使腫瘤組織在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到65℃～100℃的高溫，使腫瘤組織發(fā)生凝固性壞死，達(dá)到原位滅火或消滅腫瘤的目的[2]。與燒傷不同微波凝固的腫瘤組織邊界清楚，無(wú)肉眼可見(jiàn)焦痂，由于微波使生物組織制熱效應(yīng)為離子加熱及偶極子加熱的綜合效應(yīng)，故升溫效率高、速度快、凝固區(qū)組織壞死均勻、徹底。

微波消融在PHC治療方面發(fā)揮著越來(lái)越重的作用，其療效已經(jīng)多次被報(bào)道證實(shí)，梁萍、董寶瑋[3]報(bào)告234例肝癌微波治療后的1、2、3、4、5年生存率為92.70%、81.60%、72.85%、66.37%、56.70%；對(duì)于小肝癌的治療達(dá)到了與手術(shù)切除相當(dāng)?shù)寞熜В⑶揖哂形?chuàng)、痛苦小、并發(fā)癥少，患者容易接受，住院時(shí)間短及良好的經(jīng)濟(jì)效益等優(yōu)點(diǎn)。在臨床上應(yīng)用廣泛，對(duì)肺癌、子宮肌瘤的治療也有較好的應(yīng)用前景。

2 肝癌微波治療的適應(yīng)證及禁忌癥

微波消融肝癌可分為以原位滅活為目標(biāo)的根治性治療和以減低腫瘤負(fù)荷為目標(biāo)的姑息性治療。適應(yīng)癥主要包括：①單發(fā)腫瘤，瘤體直徑≤50mm；②多發(fā)腫瘤，腫瘤數(shù)目≤3個(gè)，最大直徑≤30mm；③無(wú)血管、膽管等癌栓或肝外轉(zhuǎn)移灶；④腫瘤據(jù)肝門部肝總管、左右肝管的距離≥5mm；⑤肝功能CHILD分級(jí)為A或者B級(jí)，無(wú)腹水或少量腹水。

禁忌癥：①有嚴(yán)重的凝血功能障礙；②大量腹水，經(jīng)保肝、利尿等治療后無(wú)明顯減少；③肝性腦病者；④腫瘤體積過(guò)大如超過(guò)肝臟體積的2/3或彌漫性肝癌；⑤有全身任何部位的急性或活動(dòng)性感染病變者

3 微波消融治療的引導(dǎo)方法

到目前為止，微波消融針可通過(guò)經(jīng)皮穿刺、開(kāi)腹及腹腔鏡下等方式置入病灶內(nèi)。經(jīng)皮穿刺術(shù)則可通過(guò)B超、CT引導(dǎo)方式進(jìn)行。

4 微波消融治療的原則及方法

微波凝固治療PHC是微創(chuàng)手術(shù)，原則為：①一次適形凝固滅活。對(duì)于直徑≤40mm的腫瘤要求一次微波治療，達(dá)到完全凝固。對(duì)于直徑>40mm的腫瘤，應(yīng)在一個(gè)療程（含多次治療）中完成；②微波凝固范圍應(yīng)超出腫瘤外緣5mm，以保證完全滅活；③應(yīng)盡可能少損失周圍正常肝組織；④建立微波消融治療中的溫度監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)控溫度變化，以調(diào)控有效熱場(chǎng)范圍，保證凝固效果；⑤對(duì)于血供豐富或者靠近大血管的腫瘤，應(yīng)先阻斷主要滋養(yǎng)血管，再凝固滅活腫瘤，以提高凝固效果[4]。

4.1治療方法 麻醉方式的選擇：可選用靜脈麻醉和局部浸潤(rùn)麻醉。局麻下患者意識(shí)清醒，整個(gè)過(guò)程能夠配合，患者反應(yīng)也易于觀察。但隨治療時(shí)間延長(zhǎng)，特別是當(dāng)腫瘤位置靠近膈肌、肝被膜、膽囊等主要分支時(shí)，患者可能出現(xiàn)疼痛癥狀，甚至難以堅(jiān)持。因此近年來(lái)靜脈麻醉被廣泛采用，術(shù)中監(jiān)測(cè)患者生命體征，包括血壓、心率、呼吸和氧飽。

4.2進(jìn)針部位的選擇 仔細(xì)參考超聲、CT及核磁檢查，決定進(jìn)針部位，在避開(kāi)大血管（門靜脈及其分支、肝動(dòng)脈及其分支，及下腔靜脈）、胃腸道（尤其十二指腸球部及降部）、膽管及膽囊的前提下，選擇在穿刺入路上至少有1cm的正常肝實(shí)質(zhì)的最短路徑上穿刺病灶。

4.3微波輸出功率、作用時(shí)間的選擇 依據(jù)患者腫瘤的大小及部位決定。功率一般為40～60W。臨床上常用的有3種能量組合為50～60W，8～10min或40W，20～30min，應(yīng)用原則為當(dāng)瘤體較小、周圍條件較好（遠(yuǎn)離膽管、胃腸道或大血管）時(shí)，一般用50～60W，8～10min以求短時(shí)高效完成；微波阻斷腫瘤血管時(shí)多采用高功率短時(shí)間，常用70～80W，100～200s[5]。

4.4植入電極的數(shù)目 PHC凝固需至少達(dá)到瘤體外緣5mm；肝轉(zhuǎn)移癌凝固至少達(dá)到瘤體外緣10mm，故對(duì)于直徑≤20mm的原發(fā)性肝癌或直徑≤10mm的肝轉(zhuǎn)移癌，如果穿刺準(zhǔn)確，可一針滅活。而對(duì)于直徑>20mm的原發(fā)性肝癌或直徑>10mm的肝轉(zhuǎn)移癌，則需要多針穿刺。一般直徑在20～40mm的PHC或直徑在10～30mm的肝轉(zhuǎn)移癌需2針。更大的瘤體則需3～4針同時(shí)作用。兩電極之間的間距一般應(yīng)<20mm。對(duì)于直徑>40mm的腫瘤，如部位合適應(yīng)用915MHz系統(tǒng)的組合熱場(chǎng)滅活可減少進(jìn)針次數(shù)，一次達(dá)到較大的消融范圍[6]。

4.5療效及評(píng)價(jià) 肝癌的微波消融治療一般采用綜合指標(biāo)評(píng)價(jià)療效，包括患者癥狀及體征改變、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、腫瘤標(biāo)志物、組織病理學(xué)檢查。影像學(xué)改變及觀察：①在B超圖像上表現(xiàn)為強(qiáng)回聲、病灶內(nèi)血流信號(hào)減少或消失；②CT顯示治療后瘤體強(qiáng)化減弱，多變?yōu)榈兔芏仍?，腫瘤成縮小或液化壞死表現(xiàn)；③MR： 顯示治療區(qū)密度減低， 在增強(qiáng)造影延遲圖像上顯示凝固壞死區(qū)周圍有環(huán)圈。了解消融靶區(qū)的轉(zhuǎn)歸、有無(wú)復(fù)發(fā)、再發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及生存質(zhì)量和生存時(shí)間。應(yīng)注意患者術(shù)后隨訪、檢查，保證患者臨床資料的客觀性、連續(xù)性及完整性，個(gè)別病例要完全滅活一個(gè)腫瘤須進(jìn)行較多次治療，這使客觀評(píng)價(jià)較為復(fù)雜。通過(guò)綜合評(píng)價(jià)計(jì)算技術(shù)成功率、術(shù)后復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)期存活率尤為重要[7]。

微波消融的副作用及并發(fā)癥主要為發(fā)熱、右上腹痛、反應(yīng)性胸水、針道皮膚燙傷及肝被膜下血腫，但均不嚴(yán)重，多可自行愈合。由于導(dǎo)入微波天線需用14G粗針，較其他介入超聲療法損失相對(duì)較大，有待進(jìn)一步研究。微波消融治療肝癌的難點(diǎn)在于腫瘤位置臨近器官時(shí)，微波 消融的適應(yīng)癥往往受到限制，因穿刺電極通常難于達(dá)到理想的位置，或者即使穿刺到位為避免損失臨近臟器而有意縮小消融范圍導(dǎo)致消融不完全或局部復(fù)發(fā)；有時(shí)為了達(dá)到對(duì)病灶的完全消融，通常以損失周圍臟器為代價(jià)，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。肝癌微波消融術(shù)近年來(lái)發(fā)展迅速，成為僅次于手術(shù)和介入治療的第三大治療手段之一[8]；對(duì)于小肝癌尤其是合并嚴(yán)重肝硬化的肝癌患者，微波消融具有微創(chuàng)、對(duì)肝臟儲(chǔ)備功能損傷小的優(yōu)勢(shì)，一旦復(fù)發(fā)還可以重復(fù)治療，與手術(shù)切除相比，前者不僅延長(zhǎng)了患者的生存期，同時(shí)讓患者獲得了良好的生活質(zhì)量[9]。

5 結(jié)語(yǔ)與展望

肝癌微波消融療法的優(yōu)點(diǎn)很多，主要可歸納為：①安全、價(jià)廉、痛苦小、較易為患者接受易于在門診操作，減少住院時(shí)間，可有效原位滅活腫瘤組織；②根據(jù)并且特點(diǎn)治療范圍可控，易重復(fù)治療，對(duì)小肝癌的治療可達(dá)到于手術(shù)相當(dāng)?shù)寞熜?，小肝癌的微波治療的療效確切，然而對(duì)于較大的肝癌微波治療效果尚欠理想[10]；③對(duì)患者肝功能損害較輕，有利于患者機(jī)體恢復(fù)。肝癌微博消融治療作為一種安全、有效的治療方法，在國(guó)內(nèi)外的臨床實(shí)踐中得到廣大醫(yī)師和患者的認(rèn)可，相信隨著微波治療機(jī)理的研究及微波儀器的進(jìn)一步優(yōu)化將極大地造福于廣大的肝癌患者，提高其生存質(zhì)量，延長(zhǎng)存活時(shí)間，并為等待更好的肝癌治療方案提供時(shí)間保障。

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編輯/哈濤