淺議公立醫(yī)院改革

在市政府的統(tǒng)一布署下，莆田市13家公立醫(yī)院于2014年12月1日開始全面實行藥品零差價，同時適當(dāng)提高部分醫(yī)療服務(wù)價格；降低部分群眾受益面廣的檢查及化驗項目價格。從醫(yī)改舉措中，我們看到了政府遏制“大處方”、“大檢查”的決心和力度，但延續(xù)多年的“以藥養(yǎng)醫(yī)”局面是否能得到根本性轉(zhuǎn)變？筆者就此次醫(yī)改中存在的主要問題進行分析，提出深化醫(yī)改的一些建議。

一、單純實行藥品零差價不等于醫(yī)藥分開，難以解決藥價虛高問題

新醫(yī)改的核心，是公立醫(yī)院除了中藥飲片之外的所有藥品按實際進價實行零差率銷售，不從中賺一分錢。但目前的藥品招標(biāo)機制下，公立醫(yī)院按省標(biāo)購進的藥品價格并不低于市面藥店的零售價。一部分省標(biāo)藥品中標(biāo)價偏高；一部分價廉質(zhì)優(yōu)的中標(biāo)藥品，在藥企配送時經(jīng)常面臨缺藥的尷尬。

醫(yī)藥分開，簡單地說就是取消醫(yī)院在醫(yī)療過程中藥品銷售的藥品加成，將藥品銷售與醫(yī)院和醫(yī)生的經(jīng)濟利益分開，醫(yī)生的收入待遇也不與藥品的使用量、用藥金額掛鉤。但目前僅是形式上的“醫(yī)藥分開”， 取消藥品加成，只是減少了醫(yī)院的藥品加成收入，并不能從根本上解決藥價虛高問題，也難以阻斷醫(yī)藥代表的藥品促銷行為，難以切斷藥品供銷商與醫(yī)務(wù)人員之間的利益鏈。要想真正做到醫(yī)藥分開，結(jié)束“以藥補醫(yī)”的局面，如不觸動原有體制，不碰及深層次問題，只能解決表面問題。

二、借鑒全國各地不同的醫(yī)改模式，分析適合莆田市的可行性醫(yī)改方案

2014年，新醫(yī)改進入實施第六年，全國各地根據(jù)自己的地區(qū)特點，制定不同的醫(yī)改方式，主要有：“藥房獨立”模式、托管模式、藥品流通企業(yè)與醫(yī)院藥房競爭模式。

1.在“藥房獨立”模式下，盡管藥品的差價收入由政府統(tǒng)籌補給醫(yī)院，醫(yī)院還可以節(jié)省一筆藥劑人員經(jīng)費支出，但藥房獨立后，醫(yī)院的合理用藥等工作受到諸多方面影響，將衍生一系列新的矛盾。將藥房從醫(yī)院中分離，并不能切斷醫(yī)藥之間的利益聯(lián)系，只是給群眾取藥帶來不方便。醫(yī)藥分開更重要是機制分開，切斷醫(yī)藥之間的利益關(guān)系，而不是把機構(gòu)分開。因此不建議采用“藥房獨立”模式。

2.表面的“剝離”和“托管”，都難以解決醫(yī)藥企業(yè)給醫(yī)生個人的回扣問題。某些地區(qū)的“藥房托管”實施以來，醫(yī)生用藥沒有發(fā)生變化，老百姓用藥量沒有減少，沒有達到少用藥的目的，也未切斷醫(yī)生的“灰色收入”。因此不建議采用“藥房托管”模式。

3.目前每家公立醫(yī)院周邊區(qū)域都分布著好些醫(yī)藥連鎖店和基本醫(yī)療保險定點藥店，市場環(huán)境適用藥品流通企業(yè)與醫(yī)院藥房競爭機制。

在當(dāng)前藥品招標(biāo)方式下，醫(yī)院藥品中標(biāo)價離藥品的真實價格還有一定的差距。只有推動藥品流通領(lǐng)域改革，通過改變招標(biāo)方式，建立公開透明、公平競爭的市場環(huán)境，才能通過市場發(fā)現(xiàn)藥品的真實價格。只有藥品底價供貨給醫(yī)院，藥品回扣才能有效遏制，才能從根本上解決“看病貴、看病難”的問題。

建議：放開藥品價格的管制，國家只管最高醫(yī)保報銷價格；取消招標(biāo)，在全市醫(yī)療機構(gòu)實行藥品統(tǒng)一集中網(wǎng)上采購，統(tǒng)一制定藥品采購目錄，進一步減少藥品采購中間環(huán)節(jié)，消滅醫(yī)藥行業(yè)“高定價、大回扣”行為，為深化“醫(yī)藥分開”改革創(chuàng)造條件。

4.落實基本藥物制度，規(guī)范用藥行為

基本藥物制度把基層醫(yī)生用藥的范圍縮小了很多，并推出處方集，對醫(yī)生進行培訓(xùn)，力圖使基本藥物真正用起來，對提高合理用藥水平起到了很大的作用。

患者的用藥習(xí)慣往往被醫(yī)生主導(dǎo)，如果醫(yī)生收入仍與藥品收入相關(guān)，醫(yī)生還是會濫用藥。因此，如果配套綜合改革沒有到位，醫(yī)生用藥習(xí)慣將難以改變，濫用藥現(xiàn)象仍不會得到改善。

三、完善公立醫(yī)院補償機制，加快醫(yī)改的步伐

根據(jù)新政策，公立醫(yī)院補償將減少藥品加成及衛(wèi)生耗材加成收入這一渠道，僅保留醫(yī)療服務(wù)收入和財政補助兩個渠道。完善公立醫(yī)院補償機制，應(yīng)加強以下幾方面的管理：

1.進一步理順醫(yī)療服務(wù)價格體系，合理調(diào)整收費結(jié)構(gòu)

難度系數(shù)高的項目要合理提高收費標(biāo)準(zhǔn)；要鼓勵開展新的醫(yī)療項目；及時審批新醫(yī)療項目；嚴(yán)格審批新型醫(yī)用耗材的準(zhǔn)入。對醫(yī)務(wù)人員的補償要通過提高醫(yī)療服務(wù)收費來真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值，引導(dǎo)醫(yī)院提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，最終實現(xiàn)從“以藥補醫(yī)”到“以技養(yǎng)醫(yī)”的根本轉(zhuǎn)變。

2.建立符合衛(wèi)生行業(yè)特點的薪酬制度，完善公立醫(yī)院考評機制、分配機制

目前衛(wèi)生行業(yè)的薪酬中等偏低，這也是“紅包”、“回扣”難以根治的原因之一。保證醫(yī)務(wù)人員的合理收入成為制度推進過程中的關(guān)鍵。分配機制應(yīng)采用績效考核辦法，干得多、干得好就拿得多。只有理順了對醫(yī)生的激勵機制，才能激發(fā)醫(yī)護人員不斷提高自身的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，造福人民。

3.完善醫(yī)保支付制度，規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療行為

取消藥品加成后，應(yīng)相應(yīng)調(diào)整新農(nóng)合中心和醫(yī)保中心總額預(yù)付和人頭付費的指標(biāo)，這樣既控制了醫(yī)?；鹬С隹傤~，又避免把提高的醫(yī)療費用轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)院負擔(dān)，讓醫(yī)改實實在在惠及民眾。

建議：進一步推行病種付費方式，按照臨床路徑，合理用藥合理檢查。醫(yī)生治好病人，同時控制好成本，醫(yī)院才能夠盈利。并控制均次費用的增長，進一步規(guī)范了醫(yī)院醫(yī)療行為。

4.對醫(yī)院的財政補償要及時到位，體現(xiàn)政府醫(yī)改的決心和力度

對公立醫(yī)院藥品零差率銷售的直接補貼資金，不但要如實如數(shù)落實到位，而且還應(yīng)根據(jù)財力狀況不斷加大財政投入的支持力度，醫(yī)院負擔(dān)減少了，醫(yī)務(wù)人員的合理收入提高了，才能真正讓利于民，民眾才能真正享受到醫(yī)改的實惠。

綜上所述，醫(yī)改是個復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及到財政、社保、物價、人事等重要領(lǐng)域的改革。醫(yī)改不可能一蹴而就，要切斷醫(yī)和藥的聯(lián)系，必須要通過管理、人事、分配、保障、藥品供應(yīng)等方面的綜合改革，建立新的運行機制來實現(xiàn)。

參考文獻：

王君平. 取消“以藥補醫(yī)”醫(yī)藥分開怎么分[J].人民日報，2012.4.12

作者簡介：

陳慧珊（1977-），女，福建莆田人，大學(xué)本科，高級會計師。