胃食管反流?。嘿S門“失守”，食道受苦

診斷 病情“失真”，容易誤診

近年來，不少被診斷為咽炎、哮喘或慢性支氣管炎的患者，由于按該診斷進(jìn)行治療而久治不愈，經(jīng)過詳細(xì)的檢查，最終確診為胃-食管反流?。℅ERD）。目前，GERD病例日見增多，由于本病有不少病例的臨床表現(xiàn)不典型，病情多有“失真”，故常被誤診而得不到有效的治療。2014年年底，美國總統(tǒng)奧巴馬因長期咽喉痛而進(jìn)行檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)他是患了GERD，顯然他也是曾經(jīng)被誤診的GERD患者。據(jù)有關(guān)資料表明，GERD之誤診率頗高，應(yīng)引起大家的重視。

例1：羅先生曾反復(fù)出現(xiàn)不明原因的咳嗽、咽喉部發(fā)緊，且常出現(xiàn)氣短、喘憋和呼吸困難，甚至夜間不能平臥。多次以“支氣管哮喘大發(fā)作”急診入院搶救，然而屢治屢犯，病情越來越重。后來經(jīng)食管24小時pH值監(jiān)測，證實為GERD。遂聯(lián)用奧美拉唑、甲氰咪胍、嗎丁啉治療，數(shù)日后癥狀顯見減輕，1周后哮喘癥狀消失，住院半月后出院。

例2：近兩年來，年屆半百的何叔時感咽部不適，且有輕度咳嗽，經(jīng)耳鼻喉科醫(yī)師檢查，發(fā)現(xiàn)其咽部有炎癥表現(xiàn)，診斷為慢性咽炎。用消炎利咽之類的藥物內(nèi)服和含服，均無明顯效果。后來，何叔聽從朋友建議赴醫(yī)院消化科就診。醫(yī)師根據(jù)其病史疑其系GERD，遂作胃鏡檢查。胃鏡檢查顯示食管下段炎癥，進(jìn)而作24小時pH值監(jiān)測后，確診為GERD，遂予蘭索拉唑等治療，施治1個月后癥狀終告緩解。

從以上兩例可以看出，GERD會在很大程度上表現(xiàn)出呼吸道疾病癥狀而造成誤診。究其原因還得從生理學(xué)說起。當(dāng)胃或十二指腸內(nèi)容物反流入食管時，食管黏膜沒有耐受酸或堿的能力，于是可表現(xiàn)出燒心感。當(dāng)其反流到咽喉部時，多已形成細(xì)微顆粒或噴霧狀物，可被噴入喉頭，以至吸入氣管、支氣管和肺部。呼吸道黏膜對這種酸或堿性反流物毫無抵御能力，因此立即引起呼吸道平滑肌的強(qiáng)烈收縮或痙攣，并形成大量分泌物，導(dǎo)致嚴(yán)重的咳嗽、咯痰、呼吸困難或哮喘樣發(fā)作。

成因 閘門松弛，“二液逆流”

GERD的發(fā)病機(jī)制主要是閘門（賁門）松弛所致，即“食管的防御機(jī)制”PK“反流物的攻擊作用”的“守”與“攻”的較量中食管“失守”。食管有抗反流的“裝置”——賁門，它具有“防‘倒’門”的作用，其防御機(jī)制包括下食管括約肌功能、食管清除能力和食管黏膜屏障功能，它們共同擔(dān)負(fù)防守任務(wù)，抵制胃液等胃內(nèi)容物反流到食管。當(dāng)下食管括約肌功能失調(diào)，食管清除能力降低，食管黏膜屏障功能下降，便造成抗反流（防倒）的防御機(jī)制下降，于是容易“失守”。

向食管進(jìn)攻的是“反流物的攻擊作用”，當(dāng)防御機(jī)制下降時，反流物逆行而上，刺激、損傷食管黏膜。反流物中損害食管黏膜最強(qiáng)的是胃酸和胃蛋白酶，尤其在pH<3時，易使黏膜上皮的蛋白變性，同時胃蛋白酶呈活化狀態(tài)而消化黏膜上皮的蛋白。當(dāng)胃內(nèi)pH為堿性時，膽汁和胰酶則成為主要的攻擊因子。

實際上，GERD的形成還包括胃排空和胃的幽門口收縮功能，若胃排空延緩，胃內(nèi)的壓力升高，就容易導(dǎo)致胃內(nèi)容向食管反流。正常情況下膽汁和胰液是不會反流到胃腔的，若幽門口收縮不良而松弛，膽汁和胰液就會涌入胃腔，那么進(jìn)攻食管的反流物就不僅僅是胃酸，而是與膽汁和胰酶協(xié)同進(jìn)攻了?？梢?，GERD是胃液和十二指腸液（膽汁和胰液）的“二液逆流”。

通俗地講，GERD就是食管與胃相連處的賁門口太松了，引起胃酸或膽汁液進(jìn)入食管腔內(nèi)，破壞食管黏膜，引起以食管為主的癥狀。此外，裂孔疝、胃排空延緩、食管蠕動障礙或清除功能下降等也與GERD的發(fā)生有關(guān)。部分病例還與食管敏感性升高和精神、心理障礙有關(guān)。本病雖屬一種酸相關(guān)性疾病，但常不伴有胃酸分泌增多。

癥狀 燒心反酸，體位相關(guān)

燒心和反酸是GERD最具特色的表現(xiàn)。燒心是最突出的癥狀，多在餐后1小時左右出現(xiàn)，臥位、彎腰或腹壓增高時可加重。有時燒心的感覺猶如被開水燙過。其次是反酸，反酸往往于餐后、軀干前屈或夜間臥床睡覺時出現(xiàn)，常有酸性液體或食物從胃、食管反流到咽部或口腔。食管位于胸骨后，也就是胸腔的正中線位置上的骨頭后面，因此燒心、反酸的典型癥狀與慢性胃炎的區(qū)別在于后者燒灼或不舒服的位置是位于胸骨下面上腹部所謂“心窩”處。

GERD的其它癥狀包括胸痛、上腹部疼痛和惡心。由于酸性胃液反流進(jìn)入食管，甚至可達(dá)咽喉部，尚可引起包括口腔、咽喉部、肺及其他部位（如心臟） 的癥狀，如咳嗽、咽喉部不適、哮喘等?，F(xiàn)在越來越多的患者是以咽喉炎、咳嗽、哮喘作為首發(fā)癥狀就診。也有患者是以反復(fù)發(fā)作“心絞痛”為主訴來就診的。

防治 調(diào)整體位，抑酸促動

對于GERD的治療，輕度偶發(fā)患者可以從改變生活方式著手。GERD主要是因為賁門口太松阻擋不了胃酸反流，應(yīng)選擇防止胃酸反流的生活方式，包括少量多餐，避免過飽，“吃飽了撐著”自然會誘發(fā)反流。餐后適當(dāng)站立走動，睡前不要進(jìn)食。避免飲用含氣或酸性飲料和刺激性食品，如橘子汁、檸檬汁、煙酒、濃茶、咖啡、辣椒等，少食甜品和低脂飲食能減輕腹脹。肥胖患者可適當(dāng)減肥以減輕腹壓。睡眠時抬高床頭部15～20cm或墊高肩部。

如果通過改變生活方式不能改善反流癥狀者，應(yīng)開始系統(tǒng)的藥物治療，主要采用抑酸和促胃動力藥物，治療目的為減少反流，緩解癥狀，降低反流物質(zhì)對黏膜的損害，增強(qiáng)食管黏膜抗反流防御功能，達(dá)到治愈食管炎，防止復(fù)發(fā)，預(yù)防和治療重要并發(fā)癥的作用。

常用藥物包括：①H2受體阻滯劑：目前有4種在臨床上廣泛應(yīng)用，即西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁及尼扎替丁。②質(zhì)子泵抑制劑：目前臨床上常用的有奧美拉唑、蘭索拉唑和泮托拉唑。③促動力藥：如滅吐靈、多潘立酮、西沙必利、左舒必利、紅霉素等。④黏膜保護(hù)劑：硫糖鋁對胃酸有溫和的緩沖作用，鋁碳酸鎂能結(jié)合反流的膽酸。

經(jīng)過改變生活方式和藥物治療均不見效者，可考慮手術(shù)治療。治療GERD的手術(shù)原則為修補(bǔ)食管裂孔疝以及建立抗反流屏障，主要術(shù)式包括食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)及胃底折疊術(shù)，具體術(shù)式選擇要根據(jù)裂孔的大小及反流嚴(yán)重程度等由醫(yī)師綜合考慮。