冠狀動脈支架術(shù)后的藥物治療

實(shí)例：張大爺，75歲，患有冠心病、高血壓10多年，9個月前因?yàn)榧毙孕募」Ｋ涝卺t(yī)院接受了冠狀動脈支架置入術(shù)，出院后一直遵照醫(yī)囑服用藥物，沒有再出現(xiàn)過胸悶胸痛。近一個月來，張大爺覺得自己癥狀已經(jīng)改善，就自行停用了阿托伐他汀和培哚普利。最近幾天，張大爺稍微活動后就感覺胸悶不適，到醫(yī)院檢查，醫(yī)師告誡張大爺支架術(shù)后一定不要隨意停用藥物，否則可能導(dǎo)致支架內(nèi)血栓形成或再狹窄，造成冠心病的復(fù)發(fā)。

解析（長沙市第三醫(yī)院藥學(xué)部 劉麗華）：冠脈支架植入術(shù)是治療冠心病的一種有效方法，能顯著改善生活質(zhì)量，延長生存時間。不少患者像張大爺一樣認(rèn)為自己的冠狀動脈已經(jīng)植入支架了，以往經(jīng)常出現(xiàn)的胸悶、胸痛癥狀改善了，應(yīng)該可以高枕無憂，不需要再吃藥。其實(shí)這種想法是錯誤的。植入支架只是把冠狀動脈病變比較嚴(yán)重的一段血管給處理好了，而動脈粥樣硬化是一種慢性進(jìn)行性病變，如果不服藥，原來沒有病變的部位，或者病變很輕的部位，都可能進(jìn)行性加重而引起新的狹窄；同時已經(jīng)植入支架的地方，也會因?yàn)橹鄻佑不∽兗又囟霈F(xiàn)再狹窄。因此，對于冠心病患者，藥物治療仍是治療基石。下面我們就對冠心病支架術(shù)后常用的藥物進(jìn)行介紹。

1.抗血小板藥物：目前主要包括阿司匹林和氯吡格雷。無過敏、無出血風(fēng)險增加的支架術(shù)后患者，建議每天服用阿司匹林100mg，長期服用。對于置入藥物洗脫支架，無高危出血風(fēng)險者應(yīng)每日服用氯吡格雷75mg至術(shù)后至少12個月。這類藥物主要抑制血小板聚集，可以預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)，但也可能增加出血風(fēng)險。在用藥期間需要留意有無皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑、鼻出血、肉眼血尿、黑便或牙齦出血等出血表現(xiàn)。有胃十二指腸潰瘍史，包括慢性潰瘍、復(fù)發(fā)性潰瘍、胃腸道出血史的患者使用抗血小板藥物時應(yīng)尤其謹(jǐn)慎，留意大便顏色有無改變，是否出現(xiàn)消化道癥狀，例如消化不良和腹部疼痛。此外，阿司匹林對血小板聚集的抑制作用可持續(xù)數(shù)天，如果需要接受其它手術(shù)，應(yīng)告知手術(shù)醫(yī)師正在服用阿司匹林，由醫(yī)師決定是否需要暫時停用以降低手術(shù)出血風(fēng)險。

2.調(diào)脂藥物：冠脈支架置入術(shù)后應(yīng)使用他汀類藥物使低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降至 2.6 mmol/L以下，極高?；颊撸ㄈ缣悄虿』颊撸?yīng)使LDL-C降至2.08 mmol/L以下。有的患者覺得自己血脂是正常的，服用降脂藥物并無必要，其實(shí)不然。對于冠心病患者，他汀類藥物還具有保護(hù)血管內(nèi)皮，穩(wěn)定粥樣斑塊的作用，可降低非致死性心肌梗死、卒中和心絞痛的風(fēng)險。在服用他汀類藥物期間，需要注意復(fù)查肝功能，留意有無肌肉乏力、肌痛等不良反應(yīng)。

3.ACEI類藥物或ARB類藥物：ACEI是臨床常用的“普利”類藥物，ARB是“沙坦”類藥物。除非有禁忌癥，所有左心室射血分?jǐn)?shù)≤40%及高血壓、糖尿病或慢性腎臟疾病的患者均應(yīng)長期服用ACEI。對于不能耐受ACEI的心力衰竭或心肌梗死后左心室射血分?jǐn)?shù)≤40%、高血壓患者，可使用ARB類藥物。

4.β受體阻滯劑：對于因急性心肌梗死置入支架的患者，如無禁忌癥，應(yīng)常規(guī)應(yīng)用 β 受體阻滯劑并長期使用。β受體阻滯劑對于縮小心肌梗死面積、降低急性期死亡率具有肯定療效。β受體阻滯劑常見的禁忌癥包括心源性休克，病態(tài)竇房結(jié)綜合征，II、III度房室傳導(dǎo)阻滯，不穩(wěn)定的、失代償性心力衰竭患者，有癥狀的心動過緩或低血壓。此外，對于合并糖尿病的患者，β受體阻滯劑可能掩蓋低血糖的癥狀，如心悸、心動過速、震顫、饑餓感不明顯，此時多汗可成為唯一警覺的低血糖征象。

5.其它藥物：合并糖尿病的患者糖尿病治療：進(jìn)行生活方式調(diào)整和藥物治療以使血糖得到控制。

支架術(shù)后用藥期間的監(jiān)測指標(biāo)：

（1）監(jiān)測血壓：血壓宜控制在140/90mmHg以下，糖尿病患者控制在130/80mmHg以下。

（2）血常規(guī)：開始1個月左右復(fù)查1次，以后根據(jù)情況2～3月復(fù)查1次。主要觀察血小板和白細(xì)胞計數(shù)；血紅蛋白減少明顯要注意有無失血等原因。

（3）肝功能：他汀類調(diào)脂藥有一定的肝臟損害作用，雖然發(fā)生率較低，仍建議用藥的頭2～3月每月復(fù)查1次，以后2～3個月復(fù)查1次即可。

（4）心電圖、心臟彩超：如有胸痛、胸悶、心慌等癥狀要復(fù)查心電圖；如有陳舊性心肌梗死、心力衰竭的患者還應(yīng)定期復(fù)查心臟超聲。

總之，冠心病就好比是一條發(fā)生了塌方的公路，支架植入術(shù)只是把它暫時疏通好了，而要讓這條路不再發(fā)生新的塌方、保持長久的暢通，細(xì)心的呵護(hù)是必不可少的，良好的生活習(xí)慣、正規(guī)的藥物治療是提高冠心病患者生活質(zhì)量的重要手段。