心絞痛藥物治療

實(shí)例：68歲女性患者，2年前診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，近1個月以來，患者爬樓或用勁后出現(xiàn)胸痛，放射至后背部，有悶脹感，每次持續(xù)時(shí)間半分鐘至5分鐘不等，休息后可自行緩解。由于子女不在身邊，患者長期獨(dú)居，一旦出現(xiàn)心絞痛急性發(fā)作，很有可能導(dǎo)致不可挽回的后果。那么，冠心病患者出現(xiàn)心絞痛急性發(fā)作時(shí)應(yīng)該如何使用藥物急救呢？

解析（長沙市中心醫(yī)院藥學(xué)部 席蘭艷）：心絞痛是冠脈供血不足所致心肌暫時(shí)性缺血、缺氧，以陣發(fā)性前胸壓榨性疼痛為臨床特征的綜合征，屬于冠心病分型中的一種。結(jié)合該患者的病史與癥狀，考慮心絞痛發(fā)作可能。對于冠心病心絞痛患者，藥物急救至關(guān)重要。

1.心絞痛發(fā)作期藥物治療

（1）如何使用藥物治療：患者出現(xiàn)心絞痛急性發(fā)作時(shí)應(yīng)積極處理，首先應(yīng)停止正在從事的任何事情，馬上坐下或躺下；如果休息1～2min后癥狀沒有緩解，立即舌下含服硝酸甘油0.5mg（1片），不可吞服；若3～5 min后癥狀不緩解或加重，如患者能耐受，再舌下含服0.5mg（1片），必要時(shí)5 min后再含服0.5mg（1片），最多不超過1.5mg（3片），如果經(jīng)上述處理癥狀仍不緩解或不備有硝酸甘油，應(yīng)馬上呼叫急救電話，就近就醫(yī)。

（2）硝酸甘油的特點(diǎn)：硝酸甘油片是防治心絞痛最常用的藥物，具有起效快、療效肯定、使用方便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)。近年還有硝酸甘油噴霧劑和膠囊制劑可用。舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛發(fā)作時(shí)緩解癥狀用藥，也可在運(yùn)動前數(shù)分鐘使用，以減少或避免心絞痛發(fā)作。在第一次用藥時(shí)，患者宜取坐位或平臥位，以免因頭暈而摔倒，必要時(shí)吸氧。

（3）哪些心絞痛患者不宜使用硝酸甘油：①收縮壓<90mmHg或低于基線30mmHg或以上；②嚴(yán)重的心動過緩（<50bpm）、心動過速（>100bpm）但缺乏心衰癥狀；③右心室心肌梗死；④禁用于心肌梗死早期（有嚴(yán)重低血壓及心動過速時(shí)），嚴(yán)重貧血，青光眼，顱內(nèi)壓增高和已知對硝酸甘油過敏的患者；⑤不能用于為治療勃起功能障礙而應(yīng)用磷酸二酯酶抑制藥（應(yīng)用西地那非24小時(shí)內(nèi)或他達(dá)拉非48小時(shí)內(nèi)）的患者，以避免引起低血壓，甚至危及生命；⑥由嚴(yán)重主動脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心絞痛不宜使用，因?yàn)橄跛狨ブ苿┙档托呐K前負(fù)荷和減少左室容量能進(jìn)一步增加左室流出道梗阻程度，而嚴(yán)重主動脈瓣狹窄患者應(yīng)用硝酸酯制劑也因前負(fù)荷的降低進(jìn)一步減少心搏出量，有造成暈厥的危險(xiǎn)。

2. 心絞痛緩解期的藥物治療

在心絞痛的緩解期，可使用改善缺血、減輕癥狀的藥物，例如β受體拮抗劑、硝酸酯類藥物和鈣通道阻滯劑。推薦使用選擇性β1受體拮抗劑，用藥劑量個體化，從小劑量開始，逐漸增加劑量以緩解癥狀。緩解期常用的硝酸酯類藥物包括硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯，但應(yīng)注意給予足夠的無藥間期，以減少耐藥性的發(fā)生。鈣通道阻滯劑除改善心肌供血，還可降低動脈壓，更適用于同時(shí)有高血壓的患者。此外，阿司匹林、他汀類藥物、ACEI或ARB類藥物可以預(yù)防心肌梗死，改善長期預(yù)后，也應(yīng)根據(jù)患者的病情合理選擇。