心力衰竭合并室性心律失常的治療進(jìn)展及分析

蘇瓊新

(靈山縣人民醫(yī)院,廣西 欽州,535400)

心力衰竭，主要是指各種心臟疾病引起的心功能不全的綜合征，指心肌收縮下降導(dǎo)致心排血量無(wú)法滿足機(jī)體代謝需求，組織、器官灌注不足，并且出現(xiàn)肺循環(huán)與體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。該疾病常常伴有肺循環(huán)、體循環(huán)被動(dòng)性充血，所以又被稱作是充血性心衰。無(wú)論心力衰竭患者的基礎(chǔ)病因是什么，房性與室性心率失常都較為常見。隨著我國(guó)人口老齡化速度加快，心力衰竭將會(huì)成為嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題。根據(jù)相關(guān)研究顯示，動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)護(hù)顯示有超出八成的心力衰竭患者存在頻繁、復(fù)雜的室性心律失常，并且其中有將近五成的患者存在非持續(xù)性室性心律失常。在治療心力衰竭合并室性心律失?；颊邥r(shí)，需要改善患者心功能和延緩心室重構(gòu)的同時(shí)，做好室性心律失常防治工作，這就需要對(duì)該疾病發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了解，為預(yù)防、診斷、治療該疾病打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

1.心力衰竭合并室性心律失常發(fā)病機(jī)制

心力衰竭合并室性心律失常的發(fā)病機(jī)制可以總結(jié)成為折返、自律性增高、除極活動(dòng)，心力衰竭引起的病理生理變化，導(dǎo)致該種機(jī)制更加復(fù)雜，處理更加棘手，所以想要有效安全的干預(yù)心力衰竭合并室性心律失常，需要對(duì)病理生理改變進(jìn)行了解。在早期，心肌對(duì)于各種損傷做出的瘢痕性修復(fù)可以保證心臟的正常功能[1]。在腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)處于過(guò)度激活狀態(tài)時(shí)，心臟的負(fù)荷會(huì)不斷增加，受到高糖、缺血、缺氧、氧化應(yīng)激、炎性因子等損傷因素的多次刺激，會(huì)導(dǎo)致心臟出現(xiàn)重構(gòu)，即心臟形狀、大小、厚度、組織結(jié)構(gòu)等會(huì)出現(xiàn)改變，最終引起心力衰竭。在損傷因素的影響下，衰竭的心臟會(huì)進(jìn)一步出現(xiàn)重構(gòu)。心臟的重構(gòu)會(huì)改變心肌形態(tài)、功能、結(jié)構(gòu)，會(huì)促使離子通道的重構(gòu)，引起電活動(dòng)異常，還會(huì)對(duì)晚期Na+內(nèi)流和外向鉀電流以及Na+/Ca2+的交流造成影響，進(jìn)而導(dǎo)致動(dòng)作電位時(shí)程和QT 間期被延長(zhǎng)[2]。此外，心肌組織瘢痕性修復(fù)可以提供折返通路，這些變化看起來(lái)細(xì)微，但是會(huì)改變自律性和誘發(fā)折返以及除極活動(dòng)，造成致命性的心律失常，如心室纖顫、室性心動(dòng)過(guò)速等。

2.心力衰竭合并室性心律失常的治療進(jìn)展及分析

2.1 常用藥物治療

第一，β受體阻滯劑。該藥物是當(dāng)下治療室性心律失常的常用藥物和一線藥物，通過(guò)阻斷腎上腺β受體，對(duì)交感神經(jīng)張力進(jìn)行降低，進(jìn)而起到抑制室性心律失常的作用，對(duì)預(yù)后的影響較好。臨床中常見的β受體阻滯劑有阿替洛爾、普萘洛爾、美托洛爾等，這些藥物可以對(duì)交感神經(jīng)興奮引起的起搏電流、鈉電流鈺L-型鈣電流的增加進(jìn)行抑制，表現(xiàn)為減慢4 相舒張期極速率而降低自律性，降低動(dòng)作電位0 相上升速率而減慢傳導(dǎo)行。根據(jù)相關(guān)研究顯示，該藥物可以抑制室性心律失常的同時(shí)，減低猝死的發(fā)生概率。因此，在患者沒(méi)有禁忌癥的情況下，在早期推薦使用該類藥物。

第二，胺碘酮。該藥物是公認(rèn)的廣譜抗心律失常藥物，其具備四類抗心律失常藥物藥理作用，對(duì)于器質(zhì)性與非器質(zhì)性的心臟病一樣是有效和安全的[3]。在臨床中該藥物主要用來(lái)治療威脅生命的室速和室顫，可以對(duì)電除顫效果進(jìn)行改善，對(duì)心律失常伴隨心功能不全以及房顫、房撲的轉(zhuǎn)律及竇律維持進(jìn)行治療。根據(jù)相關(guān)研究顯示，胺碘酮可以對(duì)室性心律失常進(jìn)行有效控制，且不會(huì)增加病死率。該藥物可以取代普羅帕酮、利多卡因，成為器質(zhì)性心臟病合并室性心律失常治療的首選藥物[4]。但是，如果長(zhǎng)期服用該藥物，有可能會(huì)出現(xiàn)甲狀腺、眼、肺等器官功能障礙，因此僅能用來(lái)二級(jí)預(yù)防室性心律失常。第三，伊布利特。該藥物是Ⅲ類抗心律失常藥物，可以有效抑制心房肌傳導(dǎo)系統(tǒng)。根據(jù)相關(guān)研究顯示，其可以有效轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)，效果要好于胺碘酮等藥物。

2.2 上游治療

在常用藥物治療中，除了β受體阻滯劑，其他藥物會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)，僅適用于二級(jí)預(yù)防心力衰竭合并室性心律失常[5]。最近幾年，根據(jù)相關(guān)研究顯示，ACEI/ARB、多不飽和脂肪酸與他汀類藥物、螺內(nèi)酯、阿利吉侖等藥物，可以有效減少室性心律失常的出現(xiàn)概率。例如，ACEI/ARB，該藥物經(jīng)過(guò)臨床研究顯示，療效得到了證實(shí)，可以通過(guò)多種機(jī)制充分發(fā)揮抗心律失常作用，對(duì)交感神經(jīng)張力進(jìn)行降低；但拮抗抗血管緊張素Ⅱ，會(huì)導(dǎo)致心肌細(xì)胞肥大、電活動(dòng)異常，會(huì)延緩心室重構(gòu)[6-8]。

2.3 植入性心率轉(zhuǎn)復(fù)除顫器

在20 世紀(jì)80年代和90年代，經(jīng)過(guò)多次臨床研究顯示，植入性心率轉(zhuǎn)復(fù)除顫器和藥物治療相比，前者的治療效果要優(yōu)于后者，死亡率降低了23%-55%，可以有效提升生存率，減少心臟猝死。因此，如果符合植入性心率轉(zhuǎn)復(fù)除顫器指征的患者，可以建議進(jìn)行植入性心率轉(zhuǎn)復(fù)除顫器治療[9-10]。最近幾年，該治療手段得到了進(jìn)步發(fā)展，利用經(jīng)靜脈置入技術(shù)，發(fā)生器變小，壽命也延長(zhǎng)了，且心率失常檢測(cè)技術(shù)有所提升，還可以進(jìn)行分層治療，包括室速、室顫。但是現(xiàn)階段該治療手段存在一個(gè)問(wèn)題，心房顫動(dòng)伴隨快速心室反應(yīng)時(shí)會(huì)不恰當(dāng)放電，反復(fù)復(fù)發(fā)室速時(shí)植入性心率轉(zhuǎn)復(fù)除顫器多次放電，還有機(jī)器植入相關(guān)感染與右室起搏次數(shù)較多時(shí)出現(xiàn)心衰惡化，特別是在心室功能已經(jīng)在代償邊緣時(shí)[11-12]。因此，還需要盡可能的減少右室起搏，適當(dāng)?shù)膶?duì)AV 間期進(jìn)行延長(zhǎng)，這樣可能是最為合適的。

2.4 導(dǎo)管消融治療

針對(duì)不伴隨器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性室速治療，射頻導(dǎo)管消融可以作為一種有效的手段，該治療手段成功率高達(dá)90%以上，復(fù)發(fā)率僅為5%。但是，在心力衰竭與結(jié)構(gòu)性心臟病治療時(shí)，該治療手段僅作為植入性心率轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的輔助治療，降低心律失常出現(xiàn)概率，減輕植入性心率轉(zhuǎn)復(fù)除顫器治療負(fù)擔(dān)[13-15]。如，針對(duì)既往心肌梗死、復(fù)發(fā)性癥狀性連續(xù)性室速、具有室速、室顫電風(fēng)暴患者，如果治療失敗或者是對(duì)常用藥物不耐受的，這時(shí)可以推薦利用射頻導(dǎo)管消融。此外，根據(jù)相關(guān)研究顯示，心力衰竭合并室性心律失?；颊咴谠缙谛墓δ苓€可以時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管消融，具有較高消融成功率和良好的預(yù)后效果。最近幾年，隨著醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展和進(jìn)步，電生理標(biāo)測(cè)系統(tǒng)和消融器械也獲得了良好的發(fā)展，可以對(duì)激動(dòng)傳導(dǎo)順序進(jìn)行直觀顯示，可以實(shí)現(xiàn)多極導(dǎo)管多極定位，對(duì)最佳的消融點(diǎn)進(jìn)行尋找，有促使消融更加有效安全。

2.5 外科治療

針對(duì)室速反復(fù)發(fā)作，且接受抗心律失常藥物治療無(wú)效的患者，可以直接進(jìn)行外科消融或者是直接進(jìn)行病灶切除。患者心肌梗死以后會(huì)出現(xiàn)較大的室壁瘤，會(huì)引起血流動(dòng)力惡化，且會(huì)出現(xiàn)室性心律失常。針對(duì)該類患者，通過(guò)室壁瘤切除術(shù)可以有效改善心功能，并結(jié)合致心率失常心肌切除術(shù)可以對(duì)伴隨的室速進(jìn)行消除。

3.小結(jié)

總而言之，心力衰竭合并室性心律失常疾病的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，最近幾年隨著我國(guó)人口老齡化發(fā)展，該疾病發(fā)病率不斷上漲，注重對(duì)心力衰竭合并室性心律失常的治療研究是非常重要的。隨著相應(yīng)研究的逐步深入，出現(xiàn)了多種與之對(duì)應(yīng)的治療方法，目前治療該疾病的主要對(duì)策就是糾正引發(fā)心力衰竭的基礎(chǔ)疾病，并去除室性心律失常的誘因，以防疾病復(fù)發(fā)，終止疾病急性發(fā)作，對(duì)患者心室率進(jìn)行降低，改善患者的血流動(dòng)力學(xué)情況。但是為了保證治療方法的有效性、安全性、必要性，在臨床中還需要進(jìn)行試驗(yàn)，進(jìn)而尋找出最佳的治療手段。