藥價改革十問

6月1日起我國將取消絕大部分藥品政府定價，這意味著，施行近20年的“藥品政府定價制度”將正式終結(jié)。改革之后，藥價會漲還是降？以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象會消失嗎？

5月5日，國家發(fā)改委會同國家衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障部等聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于印發(fā)推進藥品價格改革意見的通知》，決定從6月1日起取消絕大部分藥品政府定價，今后的藥品交易價格將主要由市場供需引導(dǎo)。

《推進藥品價格改革意見》（以下簡稱《意見》）規(guī)定，除了麻醉藥品、第一類精神藥品仍暫由國家發(fā)改委實行最高出廠價格最高零售價管理外，其他原由政府定價的藥品，均取消最高零售限價管理。

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院院長陳文教授稱，政府放開藥品最高限價，在短期內(nèi)不必擔(dān)心藥價出現(xiàn)太大波動，并且長期來看，藥品價格將趨于更合理，醫(yī)療機構(gòu)的診療和用藥也將更合理，“對老百姓降低費用是有利的”。

藥品價格如何形成？

根據(jù)《意見》規(guī)定，除麻醉藥品和第一類精神藥品外，取消藥品政府定價，完善藥品采購機制，發(fā)揮醫(yī)?？刭M作用，藥品實際交易價格主要由市場競爭形成。

其中，醫(yī)?；鹬Ц兜乃幤罚ㄟ^制定醫(yī)保支付標準，探索引導(dǎo)藥品價格合理形成的機制;專利藥品、獨家生產(chǎn)藥品，通過建立公開透明、多方參與的談判機制形成價格;

醫(yī)保目錄外的血液制品、國家統(tǒng)一采購的預(yù)防免疫藥品、國家免費艾滋病抗病毒治療藥品和避孕藥具，通過招標采購或談判形成價格。

其他原來實行市場調(diào)節(jié)價的藥品，繼續(xù)由生產(chǎn)經(jīng)營者依據(jù)生產(chǎn)經(jīng)營成本和市場供求情況，自主制定價格。

醫(yī)保目錄藥不再限價？

此前有媒體報道，在現(xiàn)行藥品管理體制下，價格受到管控的藥品包括：納入基本醫(yī)療保險報銷目錄的藥品、少數(shù)生產(chǎn)經(jīng)營具有壟斷性的藥品。其中，由財政購買免費向特定人群發(fā)放的藥品實行政府定價，其他藥品實行政府指導(dǎo)價，表現(xiàn)為最高零售限價。

政府定價的藥品約有100種，實行最高限價的有2600種左右，兩者總量約占全部上市藥品的23%，其中主要是進入醫(yī)保的藥品;另77%的藥品一直都是自主定價。

因此，放開藥品最高限價則意味著，至少是絕大部分的醫(yī)保目錄藥品將放開限價。

藥價會不會漲？

據(jù)陳文介紹，政府的最高限價管理并不決定藥品直接交易價格，藥品交易價格由招標采購決定，盡管取消最高限價管理，招標采購和現(xiàn)有的醫(yī)療保險控費機制仍在發(fā)揮作用，所以藥價不會大幅波動。

中國社科院經(jīng)濟所副所長、公共政策研究中心主任朱恒鵬也認為，政府放開藥價管制只是藥價市場化的第一步，藥價會保持穩(wěn)定，“不可能因為藥價放開就大幅漲價或降價，否則就違背市場規(guī)律了”。

便宜藥更便宜，貴的更貴？

中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會會長于明德認為，取消藥品最高限價，能讓醫(yī)藥企業(yè)在健全市場環(huán)境中競爭發(fā)展，藥價將由市場供需決定，大部分醫(yī)保目錄中的藥品均為仿制藥，“仿制藥總體來說嚴重供過于求”，因此單方面想拉高價格幾無可能。

陳文則認為，以前便宜的藥，可能會因為競爭的關(guān)系越來越便宜，藥價更趨向于合理;而貴的藥（比如原研專利藥）是否會更貴，就要看醫(yī)療保險的控費機制、談判機制和藥價監(jiān)管措施如何監(jiān)督、運行。

醫(yī)保支付標準怎么控費？

《意見》中提出，在9月底前，人社部、國家衛(wèi)計委等相關(guān)部門需出臺醫(yī)保藥品支付標準的規(guī)則，由此引導(dǎo)形成醫(yī)保基金支付藥品的合理價格。

中國醫(yī)療保險研究會副會長兼秘書長熊先軍則表示，中國存在3種不同水平的醫(yī)保制度，很難制定出一致的價格，醫(yī)保支付標準也可能是藥品納入醫(yī)保支付范圍的費用標準。

熊先軍舉例說：“比如針對某一疾病的治療用藥，可以制定納入醫(yī)保支付范圍的藥品費用標準，低于標準的藥品費用納入醫(yī)保報銷，超過的部分醫(yī)保不予報銷、不支付給醫(yī)院”。在此基礎(chǔ)上，合理制定醫(yī)保與患者的分擔(dān)比例。

與高額專利藥談判？

根據(jù)《意見》規(guī)定，放開最高限價后，沒有競爭的專利藥、獨家藥將通過談判形成價格，以往這些都是高價藥的代表。

公開報道發(fā)現(xiàn)，浙江、江蘇兩省過去曾就赫賽汀和格列衛(wèi)等外資專利藥引入藥品價格進行談判。

陳文認為，以往更多是地方上的探索，談判結(jié)果可能略有差異，國家即將要建立的談判機制會有更多的一致性，在具體落實談判過程中，以后地方上的差別可能會縮小。

由國家衛(wèi)計委起草的《建立藥品價格談判機制試點工作方案（征求意見稿）》已在3月底結(jié)束意見征集，其中表明，國家將建立價格談判委員會，重點將腫瘤用藥、心血管用藥、兒童用藥及中藥獨家品種等進行價格談判。以原研專利藥為主的跨國藥企或?qū)⑹艽擞绊憽?/p>

不過史錄文認為，談判定價最重要的是落實帶量采購、量價結(jié)合，關(guān)鍵要看談判后的實際使用情況，“如果年初談判時承諾100萬盒的使用量，年終真正使用量只有50萬盒，這種情況下談判定價就難以執(zhí)行”。

“消失”的廉價藥能重回市場？

近年來，不少媒體都曾報道臨床上的救命藥逐漸“失蹤”，而這些藥品大多是價格低廉的普通藥，“治療甲亢的甲巰咪唑斷貨”、“心臟手術(shù)‘救命藥魚精蛋白全國缺貨”等情況多有報道。

于明德分析，廉價藥之所以“消失”，與政府招標采購的限價有關(guān)，“招標壓價壓到了藥企的成本線下，企業(yè)如果賠本就不生產(chǎn)（低價藥）了”。他認為，最高限價被取消，廉價藥重回市場是“沒有問題的”。

陳文則介紹，此前已有一些放開限價管理的政策，促使了一批低價藥的市場供應(yīng)，取消最高限價，將對這部分低廉藥的市場供應(yīng)起促進作用，通過市場為主導(dǎo)的競爭機制，供需雙方的平衡，應(yīng)該是有利低價藥的供應(yīng)。

藥企將面臨優(yōu)勝劣汰？

取消藥品最高限價，將藥品價格交由市場主導(dǎo)，于明德認為，市場競爭越充分，便越能體現(xiàn)藥企的優(yōu)勝劣汰。

陳文也贊同，市場供需主導(dǎo)的藥價，將對醫(yī)藥企業(yè)形成間接引導(dǎo)，長期來看，藥企需要展現(xiàn)其藥品的價值，這對藥品的研發(fā)將有直接的鼓勵作用，“如果僅僅生產(chǎn)競爭性的藥品，只能由市場競爭來體現(xiàn)企業(yè)產(chǎn)品的價值，如果研制有專利、更有臨床療效和臨床價值的產(chǎn)品的話，在競爭中可能會獲得更有利的地位?！?/p>

哪些價格違法行為可監(jiān)督？

國家發(fā)改委在關(guān)于藥價改革答記者問時介紹，藥價改革后，價格主管部門將依據(jù)《價格法》、《反壟斷法》等法律法規(guī)，嚴肅查處不正當價格行為和價格壟斷行為。

主要包括：

捏造散布漲價信息，哄抬價格，擾亂市場秩序的行為;

相互串通、操縱市場價格的行為;

濫用市場支配地位，以不公平的高價銷售藥品的行為;

虛構(gòu)原價、虛假標價、先提價再打折、誤導(dǎo)性價格標示、隱瞞價格附加條件等價格欺詐行為;

集中采購入圍藥品擅自漲價或者變相漲價的行為;

實施基本藥物制度的基層醫(yī)療機構(gòu)和改革試點公立醫(yī)院不按規(guī)定執(zhí)行藥品零差率政策的行為;

公立醫(yī)療機構(gòu)銷售藥品不按照規(guī)定執(zhí)行藥品加價率政策的行為;

藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)及醫(yī)療機構(gòu)不按規(guī)定執(zhí)行低價藥價格管理政策，突破低價藥日均費用標準的行為;

政府定價藥品突破最高零售價格銷售的行為;

不按規(guī)定執(zhí)行明碼標價與收費公示制度的行為。

藥價改革仍有不確定性？

在陳文看來，取消最高限價，醫(yī)院藥房中的藥品價格不會有太大變動，這些藥品仍按照現(xiàn)行招標采購，但外部對醫(yī)療保險的控費、對醫(yī)療行為的監(jiān)管將會越來越強化。陳文認為，怎樣合理用藥、合理診療將成為醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的方向，需要通過其內(nèi)部管理來加強自身監(jiān)控。

不過由于藥價改革只是一個整體意見，相關(guān)部門的配套方案還未出臺，陳文坦言，其中確實“有一定的不確定性”。比如，如何取消以藥補醫(yī)、建立醫(yī)療機構(gòu)的補償機制，使醫(yī)療機構(gòu)更好地合理用藥、合理診療，需要公立醫(yī)院改革同步推進。

“改革需要多方面來協(xié)調(diào)，并不是說一項政策能解決所有的問題。”陳文說。

（澎湃新聞 2015.5.7 丁雨菲/文）