紅細(xì)胞輸注無效患者輸注紅細(xì)胞保存添加劑洗滌紅細(xì)胞后的療效分析

李永乾 陳靜 趙軍莉 賈彥存 李進(jìn)春 姚瑤 李嘉

隨著輸血領(lǐng)域中新檢測(cè)技術(shù)的不斷開發(fā)應(yīng)用和臨床上成分血的廣泛使用，備受臨床醫(yī)生關(guān)注的輸血不良反和應(yīng)過敏反應(yīng)以及已經(jīng)明顯減少，血小板抗體的檢測(cè)和血小板配型試驗(yàn)的常規(guī)應(yīng)用也降低了血小板輸注無效，但紅細(xì)胞輸注無效(是指輸注紅細(xì)胞后24 h內(nèi)血紅蛋白升高未達(dá)到預(yù)期值)問題常常被臨床醫(yī)生忽略。為了提高紅細(xì)胞在臨床上輸注效果，降低臨床患者的輸血風(fēng)險(xiǎn)，節(jié)約血液資源，減少患者住院費(fèi)用，本文對(duì)198 例紅細(xì)胞輸注無效患者再次輸血時(shí)分別輸注了不同成分血，其中第1 組109 例患者輸注了紅細(xì)胞保存添加劑洗滌紅細(xì)胞(以下簡(jiǎn)稱MAP 洗滌紅細(xì)胞)，第2 組58 例患者輸注了去白懸浮紅細(xì)胞，第3 組31 例患者輸注了去白全血，觀察輸注三種成分血后血紅蛋白在24 h 內(nèi)的上升情況，為安全、科學(xué)、合理、節(jié)約用血提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013 年1 月至2014 年6 月在本院住院患者696 人，所有患者均有反復(fù)輸血史，其中男412 例，女284 例;年齡15 ～78 歲，平均31.8 歲;其中198 例患者輸注去白懸浮紅細(xì)胞或去白全血后血紅蛋白在24 h 內(nèi)未上升到預(yù)期值判斷為紅細(xì)胞輸注無效。

1.2 病例標(biāo)準(zhǔn) 本文所選用的696 例患者均為在本院有一次以上輸血史的患者，每次輸血前做抗體篩查試驗(yàn)，篩查陰性納入對(duì)比試驗(yàn)中，在這些患者中無明顯繼續(xù)出血，外傷或手術(shù)后病人換藥時(shí)未發(fā)現(xiàn)傷口滲血或繼續(xù)出血，并同時(shí)排除輸入的紅細(xì)胞在體內(nèi)稀釋或重新分布造成的血紅蛋白上升不到預(yù)期值等原因。

1.3 血液來源 本文所有去白全血、去白懸浮紅細(xì)胞和MAP 洗滌紅細(xì)胞由河北省血液中心提供。本文應(yīng)用的MAP 洗滌紅細(xì)胞均是采集后1 周之內(nèi)的血液。

1.4 檢測(cè)方法 對(duì)所有獻(xiàn)血員的標(biāo)本都進(jìn)行了不規(guī)則抗體篩查，不規(guī)則抗體篩查陰性的獻(xiàn)血員標(biāo)本進(jìn)行交叉配血，配血方法采用微柱凝膠法，并同時(shí)應(yīng)用傳統(tǒng)的凝聚胺法進(jìn)行復(fù)檢，兩種方法同時(shí)相合時(shí)方可發(fā)血。

1.5 輸注紅細(xì)胞結(jié)果是否有效的判定 以全血為標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)輸血后血紅蛋白升高預(yù)期值來判定患者輸注后是否有效。

計(jì)算公式［1］為:血紅蛋白升高預(yù)期值(g/L)=［供者血紅蛋白(g/L)×輸入量(L)①］/［患者體重(kg)×0.085(L/kg)②］×90%③。

(注:①將各種紅細(xì)胞制劑量折算為全血量;②兒童按0.09 L/kg 計(jì);③檢驗(yàn)誤差)

輸血前測(cè)定患者血紅蛋白值，輸血后測(cè)定24 h 內(nèi)患者的血紅蛋白值，如果輸血后24 h 內(nèi)血紅蛋白未上升到預(yù)期值，本文判斷為紅細(xì)胞無效輸注。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本文觀察了有反復(fù)輸血史的患者696 例，其中198 例患者輸注去白懸浮紅細(xì)胞或去白全血后，24 h內(nèi)血紅蛋白未升高到預(yù)期值，判定為紅細(xì)胞輸注無效，占28.2%。輸注去除白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞組與輸注去除白細(xì)胞全血組之間無效輸注發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.007，P =0.935)。輸注MAP 紅細(xì)胞組與再次輸注去白全血組或去白懸浮紅細(xì)胞組輸注無效發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.430，P =0.005)。見表1、2。

表1 比較去白全血組和去白懸浮紅細(xì)胞組輸注無效發(fā)生率 例

表2 比較198 例輸注無效患者再次輸注去白全血組或去白懸浮紅細(xì)胞組及MAP 洗滌紅細(xì)胞組后的療效觀察 例

3 討論

在臨床上常有文獻(xiàn)報(bào)道輸注全血或紅細(xì)胞后引起輸血反應(yīng)或過敏反應(yīng)，如有國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，有不良反應(yīng)的紅細(xì)胞輸注有效率為61.54%［2］，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于無不良反應(yīng)的以及總的有效率。但很少有臨床醫(yī)生關(guān)注輸血后24 h 內(nèi)紅細(xì)胞輸注效果［3］，據(jù)統(tǒng)計(jì)在國(guó)內(nèi)少部分三級(jí)甲等醫(yī)院輸注紅細(xì)胞后臨床無明顯的不良輸血反應(yīng)但24 h 內(nèi)血紅蛋白上升不到預(yù)期值的患者達(dá)到20%以上。有報(bào)道指出紅細(xì)胞無效輸注約有14.10% ～15.47%［1，2，4］。因此，研討輸注在患者體內(nèi)的紅細(xì)胞所發(fā)生的生理、生化以及免疫功能對(duì)紅細(xì)胞輸注效果有重要的臨床意義。

MAP 洗滌紅細(xì)胞在臨床上應(yīng)用非常廣泛。特別是當(dāng)遇到急性危重癥貧血患者或術(shù)中大出血患者，交叉配血次側(cè)不相合時(shí)，緊急搶救患者可選擇MAP 洗滌紅細(xì)胞輸注［5］。MAP 洗滌紅細(xì)胞的優(yōu)點(diǎn)是可在2 ～6℃環(huán)境下保存30 d［6］。在血液病或危重癥ICU 等科室的反復(fù)輸血患者，因其紅細(xì)胞上常常吸附有IgG 或(和)IgM 及反復(fù)輸血后導(dǎo)致輸入體內(nèi)異體抗體增加并通過補(bǔ)體的參與使紅細(xì)胞致敏，發(fā)生凝集反應(yīng)和溶血反應(yīng)。因MAP 洗滌紅細(xì)胞去除了98%以上的血漿、90%以上的白細(xì)胞和大部分血小板及細(xì)胞碎片，同時(shí)在洗滌過程中可去除血液在保存過程中產(chǎn)生的鉀、氨、乳酸等代謝產(chǎn)物。因此MAP 洗滌紅細(xì)胞能有效地防止或減少由白細(xì)胞、血漿蛋白、IgG、IgM 等引起的輸血反應(yīng)或過敏反應(yīng)，在理論上能降低反復(fù)輸血患者的紅細(xì)胞輸注無效率。

本文收集有反復(fù)輸血史的病例696 例，選擇的所有輸血患者病歷中均未記錄有發(fā)熱，心慌氣短、血壓降低和血紅蛋白尿等臨床過敏反應(yīng)或輸血反應(yīng)癥狀，且手術(shù)患者術(shù)后傷口無出血或滲血現(xiàn)象。在696 例患者中輸注去白懸浮紅細(xì)胞或去白全血后有198 例(28.2%)患者血紅蛋白升高未達(dá)到預(yù)期值，判定為紅細(xì)胞輸注無效。為了提高紅細(xì)胞輸注效果，降低紅細(xì)胞輸注無效率，本文進(jìn)一步研究了輸注去白懸浮紅細(xì)胞或去白全血無效的198 例患者，當(dāng)再次輸血時(shí)109例患者輸注MAP 洗滌紅細(xì)胞，58 例患者輸注去白懸浮紅細(xì)胞，31 例患者輸注去白全血。觀察輸注3 種不同成分血后24 h 內(nèi)血紅蛋白能否升高到預(yù)期值，其目的是探討哪組成分血能降低紅細(xì)胞輸注無效率，為提高紅細(xì)胞輸注效果選擇合適的血液制品，為制定科學(xué)的輸血方案提供理論依據(jù)。

本文結(jié)果顯示，在696 例輸血患者中，其中198 例患者輸血后24 h 內(nèi)血紅蛋白升高未達(dá)到預(yù)期值，判定為紅細(xì)胞輸注無效，輸注無效率為28.2%，輸注去除白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞組與輸注去除白細(xì)胞全血組之間無效輸注發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。對(duì)于198 例輸注無效患者，其中58 例再次輸血時(shí)輸注去白紅細(xì)胞和31 例輸注去白全血的患者，輸血后24 h 內(nèi)未上升到預(yù)期值，仍判讀為紅細(xì)胞輸注無效;而109 例輸注去白懸浮紅細(xì)胞或去白全血無效患者再次輸注MAP 洗滌紅細(xì)胞后，其中有12 例患者血紅蛋白在24 h內(nèi)上升達(dá)到了預(yù)期值，97 例患者輸血后24 h 內(nèi)仍未上升到預(yù)期值，因此輸注MAP 洗滌紅細(xì)胞與輸注去白全血或去白懸浮紅細(xì)胞輸注無效發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＜0.05)。這些結(jié)果提示輸注去白懸浮紅細(xì)胞或去白全血無效患者再次輸血時(shí)輸注MAP 洗滌紅細(xì)胞，可提高部分患者紅細(xì)胞有效輸注率。

紅細(xì)胞輸注無效在臨床上并不少見，導(dǎo)致其輸注無效的發(fā)生涉及多種相關(guān)因素，如交叉配血方法的敏感性、免疫因素、紅細(xì)胞制品的儲(chǔ)存時(shí)間、輸血不良反應(yīng)等［7］。目前國(guó)內(nèi)普遍采用的輸血前血清學(xué)配血方法尚值得探討，如應(yīng)用凝聚胺法檢測(cè)不規(guī)則抗體時(shí)，其抗原抗體結(jié)合的特異性、效價(jià)、親和力的不同其檢測(cè)結(jié)果還有待研究?？谷饲虻鞍追m然特異性較高，但在檢測(cè)Rh 系統(tǒng)抗體時(shí)凝聚胺法的靈敏度高于抗人球蛋白法。凝聚胺法不能檢測(cè)到所有的不完全抗體，如對(duì)Kell 系統(tǒng)抗體檢出率低。凝聚胺法受冷凝集的影響較大，當(dāng)交叉配血遇到免疫性弱抗原抗體時(shí)，患者血標(biāo)本中同時(shí)含有較強(qiáng)冷凝集素存在僅用凝聚胺法對(duì)血清標(biāo)本進(jìn)行抗體篩查或交叉配血有可能導(dǎo)致抗體的漏檢。微柱凝膠法雖然具有較高的敏感性和特異性，但當(dāng)遇到血漿的病理變化或遇到強(qiáng)的冷、熱抗體標(biāo)本時(shí)也可影響微柱凝膠法在ABO 血型鑒定或交叉配血中的結(jié)果判定。在臨床上有時(shí)會(huì)遇到用各種配血方法結(jié)果主、次側(cè)相合，不規(guī)則抗體和C3d 等測(cè)定全部陰性結(jié)果，但輸注去白懸浮紅細(xì)胞或去白全血2 h 后出現(xiàn)血紅蛋白尿，抗過敏治療后癥狀很快消失。而輸注MAP洗滌紅細(xì)胞則無血紅蛋白尿等癥狀。因此患者輸血后雖無溶血、過敏等癥狀，但部分患者輸血后表現(xiàn)為紅細(xì)胞壽命縮短，血紅蛋白降低，部分患者輸血后24 h 內(nèi)血紅蛋白上升不到預(yù)期值。有些患者輸注某些藥物后輸注紅細(xì)胞也可導(dǎo)致紅細(xì)胞輸注無效。此外，多次輸血、大量使用多種抗生素以及自身免疫系統(tǒng)疾病可導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生異體免疫反應(yīng)并且被致敏，進(jìn)而產(chǎn)生紅細(xì)胞抗原抗體，當(dāng)患者再次輸注紅細(xì)胞時(shí)，患者體內(nèi)發(fā)生抗原抗體反應(yīng)或者回憶性免疫反應(yīng)導(dǎo)致遲發(fā)性溶血，進(jìn)而患者血液內(nèi)的紅細(xì)胞立即破壞［4，6，8］，導(dǎo)致紅細(xì)胞輸注無效。因此，一旦發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞輸注無效，應(yīng)分析紅細(xì)胞輸注后24 h 內(nèi)有多少血液參與體內(nèi)的正常代謝，多少血液流失，多少參與代謝的再分配，血液稀釋或免疫破壞。為了減少紅細(xì)胞輸血的無效率，提高臨床輸血療效，輸血計(jì)劃應(yīng)個(gè)體化，根據(jù)患者的具體情況和紅細(xì)胞輸注發(fā)生的相關(guān)因素，科學(xué)的選擇不同的細(xì)胞成分，不要為了提高血紅蛋白值而反復(fù)的盲目輸血。因此，提高患者的有效輸注，即可節(jié)約寶貴的血液資源，又可減少患者醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)降低患者輸血風(fēng)險(xiǎn)，但具體紅細(xì)胞輸注無效的機(jī)制還有待于進(jìn)一步研究。

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