妊娠女性超聲骨密度和骨代謝的臨床研究

董春麗 王樹(shù)云 王俊婷

妊娠期間鈣大量從母體轉(zhuǎn)移至胎兒以滿足其生長(zhǎng)發(fā)育的需要，此時(shí)母體需要進(jìn)行自身調(diào)節(jié)，骨鹽溶解，骨鈣進(jìn)入血，供給胎兒生長(zhǎng)所需，可能導(dǎo)致孕婦骨密度下降，嚴(yán)重者可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。妊娠期女性通過(guò)BMD檢測(cè)能了解孕期骨質(zhì)狀況，做好孕期保健，以便預(yù)防妊娠并發(fā)癥。因我國(guó)成人普遍存在營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)問(wèn)題，定期檢查、接受正確指導(dǎo)是非常重要的。為了解和掌握孕婦骨代謝狀況，便于進(jìn)行針對(duì)性的預(yù)防指導(dǎo)。我們對(duì)清河縣中心醫(yī)院就診妊娠女性的血鈣、BMD 和骨代謝參數(shù)進(jìn)行了測(cè)定，分析了其臨床意義，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010 年1 月至2012 年12 月在清河縣中心醫(yī)院婦產(chǎn)科門診隨機(jī)選擇152 例正常單胎妊娠女性為檢測(cè)對(duì)象，按孕周不同分為5 組:1 組為4 ～11周25 例，2 組為12 ～19 周21 例，3 組為20 ～27 周24例，4 組為28 ～35 周27 例，5 組為36 周～足月妊娠22例。對(duì)照組為體檢健康的非孕女性27 例。

1.2 方法 記錄受檢者年齡、身高、體重。采用SAHARA 超聲骨密度儀，用標(biāo)準(zhǔn)體模校正。測(cè)定所有受試者左足跟，跟骨置于探頭間，用定位附件調(diào)節(jié)固定位置，測(cè)量BMD。血清鈣、堿性磷酸酶(ALP)和尿鈣的測(cè)定采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定，血清骨鈣素(BGP)采用放射免疫法測(cè)定，尿脫氧吡啶啉(DPD)檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附法，尿肌酐(Cr)檢測(cè)采用堿性苦味酸法。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) 選用世界衛(wèi)生組織(WHO)測(cè)量骨骼狀況與預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)(骨質(zhì)疏松癥)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨質(zhì)正常:BMD 不低于正常年輕成年人平均峰值BMD 1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(＞－1SD)。骨質(zhì)減少:BMD 低于正常年輕成年人平均峰值BMD 1 ～2.5 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(－ 1 ～－2.5SD)。骨質(zhì)疏松:BMD 低于年輕成年人平均峰值BMD 2.5 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(≤－2.5SD)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以± s 表示，所有資料均作Kolmogorov-Smirnov 正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布采用t 檢驗(yàn)，單因素關(guān)聯(lián)性分析采用線性回歸分析，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 6組對(duì)象從年齡、身高方面具有可比性(P ＞0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 妊娠各期BMD 隨孕周增加BMD 有下降趨勢(shì)，妊娠28 周以后與對(duì)照組比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 6組血清鈣 6 組間血清鈣值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，且與BMD 無(wú)明顯相關(guān)性(r =－0.026，P ＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 6 組女性BMD 和血清鈣濃度情況 ± s

表1 6 組女性BMD 和血清鈣濃度情況 ± s

注:與對(duì)照組比較，* P ＜0.05

組別 孕周 年齡(歲) 身高(m) BMD(g/cm2) 血清鈣(mmol/L)－ 24.9±1.4 1.56±0.03 0.550±0.084 2.36±0.12 1(n =25) 4 ～11 25.1±2.5 1.57±0.05 0.548±0.092 2.35±0.13 2(n =21) 12 ～19 25.3±2.4 1.55±0.04 0.531±0.114 2.32±0.11 3(n =23) 20 ～27 25.7±1.9 1.56±0.03 0.520±0.127 2.30±0.15 4(n =27) 28 ～35 25.2±1.8 1.55±0.04 0.476±0.152* 2.29±0.14 5(n =22) ＞36 25.4±1.9 1.57±0.06 0.459±0.163*對(duì)照組(n =27)2.30±0.11

2.4 6組女性骨質(zhì)情況 妊娠女性隨著孕周的增加，骨質(zhì)減少和骨質(zhì)疏松的比率明顯增加。見(jiàn)表2。

表2 5 組女性骨質(zhì)情況 例(%)

2.5 骨形成和吸收標(biāo)志物測(cè)定情況

2.5.1 骨形成標(biāo)志物:隨著孕周的增加，血清ALP 逐漸升高，妊娠20 周以后明顯高于對(duì)照組(P ＜0.05);血清BGP 逐漸降低，妊娠20 周以后明顯低于對(duì)照組(P ＜0.05)。見(jiàn)表3。

2.5.2 骨吸收標(biāo)志物:隨著孕周的增加，尿Ca/Cr 逐漸升高，妊娠12 周以后明顯高于對(duì)照組(P ＜0.05);尿DPD/Cr 逐漸升高，妊娠20 周以后明顯高于對(duì)照組(P ＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 6 組女性骨質(zhì)代謝情況 ± s

表3 6 組女性骨質(zhì)代謝情況 ± s

注:與對(duì)照組比較，* P ＜0.05

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2.6 BMD 與骨代謝標(biāo)志物的關(guān)系

2.6.1 骨形成標(biāo)志物:隨著孕周的增加，血清ALP 逐漸升高，與BMD 呈線性負(fù)相關(guān);血清BGP 逐漸降低，與BMD 呈線性正相關(guān)。

BMD= －559.72 ×血ALP+372.84，R2=0.9304

BMD=34.22 ×血BGP－11.325，R2=0.9669

2.6.2 骨吸收標(biāo)志物:隨著孕周的增加，尿Ca/Cr 和尿DPD/Cr 逐漸升高，均與BMD 呈線性負(fù)相關(guān)。

BMD= －4.48 ×尿Ca/Cr+2.70，R2=0.9684

BMD = － 108.87 × 尿DPD/Cr + 74.08，R2=0.9744

3 討論

3.1 BMD 的變化 超聲BMD 測(cè)定是近年來(lái)發(fā)展的新技術(shù)，能夠準(zhǔn)確顯示骨梁結(jié)構(gòu)的幾何圖像，為骨質(zhì)和骨折的評(píng)估提供參考。由于定量超聲和X 射線BMD測(cè)量值表現(xiàn)出很好的正相關(guān)性，測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確可靠、操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)傷性，成為妊娠期女性觀察BMD 變化的首選［1］。妊娠期間，為胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的需要，大量的鈣需要從母體轉(zhuǎn)移至胎兒，孕20 周時(shí)母體轉(zhuǎn)運(yùn)到胎兒的鈣離子為50 mg/24 h，孕35 周時(shí)達(dá)350 mg/24 h，整個(gè)孕期胎兒骨的礦化需要從母體吸收30 g 的鈣［2］。國(guó)內(nèi)外關(guān)于孕期出現(xiàn)BMD 下降的研究報(bào)道，但孕期BMD 出現(xiàn)明顯下降的時(shí)間報(bào)道不一［3－6］。本研究發(fā)現(xiàn)隨孕周增加BMD 值有下降趨勢(shì)，在孕28 周后BMD出現(xiàn)明顯下降。說(shuō)明隨著孕周的增加，胎兒所需營(yíng)養(yǎng)越多，母體的骨丟失越嚴(yán)重，孕晚期最為嚴(yán)重。在36 周后有45.5%女性出現(xiàn)骨質(zhì)異常，9.1%出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，如此高的比例應(yīng)引起足夠的重視。加強(qiáng)孕期保健，及時(shí)補(bǔ)充足量的鈣，適當(dāng)補(bǔ)充維生素D 的藥物，減少骨量丟失和骨折發(fā)生的危險(xiǎn)性，同時(shí)有助于胎兒的發(fā)育。

3.2 妊娠期血清鈣的變化 妊娠期母體內(nèi)諸多激素會(huì)發(fā)生變化，如雌激素、孕激素、催乳素等激素水平升高，刺激成骨細(xì)胞，增加鈣的吸收，形成骨鹽和沉積［7］。同時(shí)，母體為了適應(yīng)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的需要，鈣的需求量明顯增加，再加上妊娠期細(xì)胞外液容積的增大，腎臟排泄的增加，胎盤血鈣的轉(zhuǎn)移等，維持血清鈣水平在一個(gè)特殊的狹窄的生理范圍內(nèi)。本研究顯示血鈣不隨孕期的進(jìn)展而變化，這可能由于血清鈣受1，25-(OH)2D3、甲狀旁腺素、降鈣素和生殖內(nèi)分泌激素的調(diào)節(jié)，從骨鈣轉(zhuǎn)移至血清中，使其維持在一定的范圍內(nèi)［8］。據(jù)報(bào)告只有離子鈣具有生理活性，血清中離子鈣與總鈣含量相關(guān)性小，因此還不能通過(guò)血清鈣水平來(lái)預(yù)測(cè)離子鈣。血清鈣水平與BMD 間無(wú)明顯相關(guān)性也說(shuō)明了這個(gè)問(wèn)題。因此，通過(guò)血清鈣無(wú)法反映BMD的變化情況。

3.3 骨形成標(biāo)志物的變化［9］成骨細(xì)胞含有豐富的ALP，該酶在成骨過(guò)程中水解磷酸酯，為羥磷灰石的沉積提供必須的磷酸;同時(shí)水解焦磷酸鹽，解除其對(duì)骨鹽形成的抑制作用，有利于成骨過(guò)程。血清ALP 活性可以反映成骨細(xì)胞活性狀況。一般認(rèn)為血ALP 升高是伴隨著骨吸收亢進(jìn)而出現(xiàn)的代償性骨形成增強(qiáng)引起的。本研究孕中晚期ALP 出現(xiàn)顯著性升高，提示孕晚期女性存在代償性骨形成增強(qiáng)的情況，可能與胎兒的需求增大有關(guān)。

BGP 是由成骨細(xì)胞產(chǎn)生的一種多肽類物質(zhì)，它能準(zhǔn)確反映骨的形成，在骨鈣代謝中有非常重要的調(diào)節(jié)作用。本研究顯示妊娠期女性血清BGP 水平隨妊娠周數(shù)增加而降低，分娩前降至最低水平。分析其原因，可能與孕婦的腎臟對(duì)血清BGP 的濾過(guò)率和分解增加、高雌激素拮抗甲狀旁腺素對(duì)1，25(OH)2D3 的調(diào)節(jié)作用有關(guān)。

3.4 骨吸收標(biāo)志物［10］尿Ca/Cr 是反映骨吸收的指標(biāo)，隨妊娠時(shí)間的增加，Ca/Cr 逐漸增加，說(shuō)明孕婦的骨吸收增加。本研究發(fā)現(xiàn)尿Ca/Cr 在孕早期開(kāi)始增加，持續(xù)于整個(gè)妊娠期，因此認(rèn)為妊娠骨吸收從孕早期就開(kāi)始。尿DPD 主要來(lái)源于骨骼，破骨細(xì)胞吸收基質(zhì)時(shí)，它們分泌酸性和中性蛋白酶降低膠原纖維，作為骨量減少的敏感生化指標(biāo)。本研究顯示，孕婦晚期DPD水平明顯升高，說(shuō)明孕婦骨吸收增強(qiáng)。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)隨孕周增加BMD 值有下降趨勢(shì)，在孕28 周后BMD 出現(xiàn)明顯下降。通過(guò)超聲檢查孕婦BMD 可及時(shí)了解母體骨質(zhì)疏松情況，通過(guò)及時(shí)補(bǔ)充鈣，保證胎兒的正常發(fā)育，減少妊娠期并發(fā)癥，提高孕婦生活質(zhì)量。

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