多層螺旋CT 引導(dǎo)下肺內(nèi)病變活檢穿刺的術(shù)前準(zhǔn)備工作與并發(fā)癥預(yù)防

閆玉昌 蔣濤 潘振宇 曹保信

肺癌是危及人體健康最常見的惡性腫瘤，其主要治療手段目前仍以手術(shù)切除為主，由于部分患者發(fā)現(xiàn)時已失去手術(shù)機(jī)會，導(dǎo)致手術(shù)切除率低、術(shù)后復(fù)發(fā)率高等給治療帶來困難［1］。肺癌發(fā)病率和死亡率均為單一癌種的前列，歐洲肺癌患者平均5 年生存率為8%～12%，而早期肺癌(ⅠA 期)的5 年生存率超過70%［2］。如果早期發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病變，通過CT 引導(dǎo)下活檢穿刺予以明確診斷，則可以大大提高肺癌的早期發(fā)現(xiàn)率，是提高患者生存率的重要方法。CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，成為肺部疑難疾病診斷和鑒別診斷的重要手段［3－7］，對纖維支氣管鏡無法到達(dá)部位的定性診斷尤為重要［8］。本文回顧性分析129 例因肺內(nèi)病變行CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)患者的臨床資料，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析北京朝陽醫(yī)院2009 年5月至2014 年5 月間行CT 引導(dǎo)下活檢穿刺患者的圖像資料以及病理診斷結(jié)論。

1.2 檢查設(shè)備 LightSpeed Pro16;Discovery;18G 或20G 普利塞切割活檢針;

1.3 研究方法

1.3.1 掃描技術(shù):行螺旋掃描，患者平臥、俯臥或側(cè)臥，探測器數(shù)目為16 或64 排，掃描范圍為肺內(nèi)病變區(qū)域。層厚為2.5 ～5 mm。采用標(biāo)準(zhǔn)濾過算法、LUNG算法進(jìn)行重建。

1.3.2 活檢取樣方法:在體表固定自制定位金屬標(biāo)記，然后進(jìn)行CT 掃描;盡量選擇最短到達(dá)病灶的穿刺路徑，并且穿刺路徑上正常肺組織較少，以減輕對周圍肺組織的損傷。確定最合適的進(jìn)針方向，設(shè)定進(jìn)針深度，原則上要避開肺大泡及大、中血管。取材部位選擇病灶的非壞死區(qū)。術(shù)前穿刺點(diǎn)及其周圍常規(guī)碘伏消毒，以穿刺點(diǎn)為中心消毒半徑大于10 cm。消毒完畢，鋪無菌孔巾，應(yīng)用2%利多卡因5 ～10 ml 浸潤麻醉至胸膜。穿刺針穿刺時，分三步:第一步，穿刺針先穿入胸壁，但不要刺穿胸膜(術(shù)前通過CT 機(jī)測量皮膚穿刺點(diǎn)至胸膜距離);第二步，行CT 掃描確定當(dāng)前穿刺針方向是否正確，調(diào)整至正確方向后，穿刺針穿透胸膜達(dá)到病灶區(qū)域;第三步，行CT 掃描確定當(dāng)前穿刺針距離病灶的距離，推進(jìn)穿刺針至最佳取材深度，退出針芯，推入活檢槍，進(jìn)行取材。取材后退出穿刺針，由輔助人員按壓穿刺點(diǎn)。術(shù)者根據(jù)標(biāo)本外觀，判斷是否取得合格標(biāo)本(組織是否完整，其中有無過多壞死的黑色組織或主要為膿樣壞死物)。若取樣標(biāo)本不合格，且患者無明顯不良反應(yīng)，應(yīng)再次進(jìn)行活檢1 ～2 次，一般不超過2 次。術(shù)中密切觀測患者有無咯血、胸痛或呼吸困難等反應(yīng)。大塊成形的組織放入10%甲醛液，用作組織細(xì)胞病理檢查，點(diǎn)狀碎組織立即作涂片，并用無水乙醇固定［9］。

1.3.3 資料分析:對獲得的資料進(jìn)行分析，探討穿刺的過程的注意事項(xiàng)。觀察圖像有無氣胸、病灶周圍或胸腔內(nèi)出血。病變?nèi)绻怀暑悎A形時，取最長徑及最寬徑的平均值作為病灶的直徑。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 年齡 129 例患者，年齡16 ～85 歲，平均年齡60.4 歲。

2.2 肺內(nèi)病變

2.2.1 病變大小:病變0.7 ～9.3 cm，平均(3.44 ±1.45)cm，95%置信區(qū)間是3.19 ～3.69。

2.2.2 病理結(jié)果:129 例患者，陽性病理結(jié)果為124例，總體陽性率為96.1%。陰性病理結(jié)果5 例(3.9%)。

2.2.3 癌癥種類:129 例患者中，腺癌44 例(34.1%);鱗癌13 例(10.1%);小細(xì)胞肺癌5 例(3.9%);細(xì)支氣管肺泡癌1 例(0.8%);合計(jì)惡性腫瘤患者63 例(48.8%)。

2.2.4 其 他:肺 炎44 例(34.1%);肺 結(jié) 核7 例(5.4%);機(jī)化 性 肺 炎4 例(3.1%);霉 菌 感 染4 例(3.1%)。少見病例:卡氏肺囊腫1 例(0.8%);血管炎1 例(0.8%)。

2.3 并發(fā)癥 129 例患者，其中無任何并發(fā)癥患者79例(61.2%)。發(fā)生并發(fā)癥患者50 例(占總患者38.8%);其中發(fā)生氣胸患者為46 例(占總并發(fā)癥患者92%)，極少量氣胸(肺壓縮率小于5%，估計(jì)氣胸量小于20 ml)44 例(占發(fā)生氣胸患者95.7%)。肺內(nèi)出血或胸腔出血患者35 例(占總并發(fā)癥患者70%)，極少量出血(活檢病灶周圍磨玻璃密度滲出，估計(jì)出血量小于5 ml)34 例(占總并發(fā)癥患者97.1%)。其中2 例患者氣胸導(dǎo)致肺壓縮比達(dá)15%以上;1 例患者出血達(dá)20 ml 以上，為胸膜腔包裹性血腫(考慮穿刺過程中損失了肋間小動脈);合計(jì)稍重并發(fā)癥患者3 例，占接受活檢穿刺患者2.3%;占所有并發(fā)癥發(fā)生患者的6%。

2.4 并發(fā)癥與年齡關(guān)系 接受活檢穿刺患者老年人(＞60 歲)合計(jì)67 例，其中32 例出現(xiàn)了并發(fā)癥;青中年患者合計(jì)62 例，其中18 例出現(xiàn)了并發(fā)癥。老年患者與青中年患者活檢穿刺并發(fā)癥發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.759，P =0.029)，老年患者高于青中年患者。

2.5 氣胸與出血發(fā)生率比較 接受活檢穿刺患者中46 例發(fā)生了氣胸，35 例患者發(fā)生了出血。肺氣腫與出血的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 2.177，P =0.140)。

2.6 典型病例 見圖1、2。

3 討論

圖1 患者女，69 歲，左肺下葉占位，可見分葉及毛刺，可見胸膜下陷，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，考慮惡性。病灶靠近后胸壁，選擇俯臥位進(jìn)行穿刺?；顧z穿刺病理證實(shí)為腺癌

圖2 患者男，63 歲，左肺上葉占位，可見分葉及毛刺，可見胸膜牽拉，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，考慮惡性。病灶靠近前胸壁，選擇仰臥位進(jìn)行穿刺?；顧z穿刺病理證實(shí)為腺癌

3.1 診斷效率 目前，肺癌在我國的發(fā)病率和死亡率增長迅速［10］。歐洲肺癌患者平均5 年生存率為8% ～12%，而早期肺癌(ⅠA 期)的5 年生存率超過70%。所以肺癌的早期診斷十分重要。CT 引導(dǎo)下穿刺活檢，能夠直接取得病變組織的病理診斷，是微創(chuàng)、安全、高效的診斷方法，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用到多個系統(tǒng)疾病的診斷中。

CT 定位引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺活檢包括不帶引導(dǎo)針的活檢針和帶引導(dǎo)針的活檢針。不帶引導(dǎo)針的活檢針可以取得較為滿意的組織標(biāo)本，但其需要反復(fù)多次定位、穿刺、拔針，前后至少需要5 ～9 次CT 掃描，增加了受檢患者X 射線的攝入量。反復(fù)拔針和穿刺對胸壁、胸膜和肺的損傷明顯加重，相應(yīng)的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)增加。一旦發(fā)生氣胸其檢查的失敗率增加。帶引導(dǎo)針的活檢槍只需把引導(dǎo)針穿入病灶附近并固定，活檢針只在其中央的引導(dǎo)孔進(jìn)病灶活檢操作，一般只需前后3次掃描和1 次穿刺，可多次活檢直到獲得滿意的標(biāo)本。對患者的損傷少，攝入X 射線少，檢查的風(fēng)險(xiǎn)減少，費(fèi)用沒有增加［11］。

本例研究中，129 例患者，陽性病理結(jié)果為124例，病理診斷準(zhǔn)確率為96.1%，高于國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)正確率91%，國外文獻(xiàn)報(bào)道正確率74% ～94.5%［12］。

同時，患者中只有3 例合并了稍重并發(fā)癥，占接受活檢穿刺患者2.3%，占所有并發(fā)癥發(fā)生患者的6%。而且這三例量偏多的氣胸和出血并發(fā)癥，沒有需要閉式胸腔引流等有創(chuàng)處理，經(jīng)過吸氧、止血等對癥治療，均自然吸收。充分體現(xiàn)了CT 引導(dǎo)下活檢穿刺的微創(chuàng)、安全。

3.2 并發(fā)癥的預(yù)防

3.2.1 術(shù)前CT 增強(qiáng)掃描

3.2.1.1 CT 掃描優(yōu)勢主要體現(xiàn)在:①時間和空間分辨率高;②定量研究比較容易;③影響因素相對少，且成像快、無創(chuàng)［13］。

3.2.1.2 術(shù)前的增強(qiáng)CT 檢查可以明確病灶的血供，避免穿刺過程中取到病灶內(nèi)壞死區(qū)而得不到有效的病理診斷?？梢猿獠≡顬檠芑?，導(dǎo)致穿刺中大量出血?？梢粤私獠≡钪車匾芎徒馄式Y(jié)構(gòu)，幫助設(shè)計(jì)穿刺通道，避免重要血管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)的損傷。

3.2.1.3 術(shù)中的CT 掃描，可以提供明確的解剖結(jié)構(gòu)對比，有助于穿刺過程的順利進(jìn)行，確保穿刺的準(zhǔn)確定位。

3.2.2 術(shù)前的凝血功能檢查，能夠幫助了解患者的凝血功能，避免凝血功能障礙導(dǎo)致出血不止。

3.2.3 術(shù)前的呼吸訓(xùn)練，能夠幫助患者最大程度的配合好術(shù)中的屏氣，避免因?yàn)楹粑炔灰恢聦?dǎo)致的病灶位移，繼而出現(xiàn)穿刺定位困難。

3.2.4 穿刺過程中，確保麻醉能夠達(dá)胸膜位置，避免因?yàn)槁樽硇Ч缓脤?dǎo)致的屏氣配合不佳。穿刺針一定要在進(jìn)入胸膜之前調(diào)整好進(jìn)針方向，穿過胸膜后盡量避免大幅度的角度調(diào)整，這樣能夠有效的減少對胸膜和肺組織的損傷，控制氣胸和肺出血的發(fā)生幾率。同時，因?yàn)榇┐倘〔男Ч挠绊懀赡軙啻未┐?，在穿刺間隔時對穿刺點(diǎn)由助手進(jìn)行按壓，能夠有效減少空氣自穿刺針道進(jìn)入胸膜腔導(dǎo)致氣胸的幾率。

3.2.5 年齡是一個影響并發(fā)癥的重要因素。老年患者呼吸狀態(tài)配合能力降低，造成穿刺時病灶定位困難，操作時間延長，穿刺次數(shù)增加，并加重了肺組織的損傷;且患者病灶周圍存在氣腫或肺大泡;肺組織彈性降低，肺回縮差，直接造成發(fā)生氣胸等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增高［14］。本例研究表明，老年患者活檢穿刺并發(fā)癥發(fā)生率高于青中年患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 普利塞半自動活檢槍進(jìn)行腫物穿刺活檢，有以下優(yōu)點(diǎn)［15］:(1)操作簡單，創(chuàng)傷小，成功率高，患者容易接受;(2)取得標(biāo)本滿意，確診率高，敏感性高;(3)可以利用穿刺組織進(jìn)行免疫組化分析;(4)穿刺后局部無需特殊處理，對后續(xù)的治療無任何影響;(5)發(fā)生穿刺道種植轉(zhuǎn)移的可能極其微小，因?yàn)榇┐踢^程中對腫瘤的干擾很小，所取得的標(biāo)本是在套管針和內(nèi)部的切割針的取物槽之間的，不直接接觸針道周圍組織，具有很高的安全性;(6)患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕，易于在基層醫(yī)院開展。

綜上所述，CT 引導(dǎo)下肺內(nèi)病變活檢穿刺，是一種微創(chuàng)、安全、高效的診斷方法，在肺部疾病的診斷中有著很高的應(yīng)用價值。為了避免活檢穿刺的并發(fā)癥，應(yīng)該在術(shù)前做好充分的準(zhǔn)備工作，完善相關(guān)檢查;同時也要考慮到年齡這個重要的影響因素，對于老年患者，做好應(yīng)對并發(fā)癥的準(zhǔn)備工作。

1 劉一強(qiáng)，崔文珍，杜麗娟.CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺放射性125I 粒子植入治療肺癌.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，29:195-197.

2 胡成平.肺癌流行病學(xué)與煙草控制的研究進(jìn)展.中國肺癌雜志，2008，11:25-27.

3 黃勇，許洪鋒，楊云輝，等.CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮胸肺穿刺活檢安全性和準(zhǔn)確性分析.實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜，2013，14:65-67.

4 李媛秋，代敏，陳元立，等.中國省區(qū)水平肺癌死亡率估計(jì)方法研究.中國肺癌雜志，2011，14:120-126.

5 張鴻文，張芨，雷娟，等.CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢在管外型中央型肺癌中的診斷價值.臨床肺科雜志，2012，17:886-888.

6 Montaudon M，Latrabe V，Pariente A，et al.Factors infuluencing accuracy of CT-guided percutaneous biopsies of pulmonary lesions.Eur Radiol，2004，14:1234-1240.

7 袁永豐，曾亮，張愉，等.肺結(jié)節(jié)及腫塊樣病變120 例CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢分析.中國臨床研究，2014，27:1400-1402.

8 蘇永華，吳永泉，鐘素成，等.CT 定位下改良穿刺針經(jīng)皮肺活檢對肺占位的診斷意義探討.現(xiàn)代診斷與治療，2010，21:44-45.

9 胡澤福.CT 導(dǎo)引下經(jīng)皮肺穿吸引和切割活檢方法對肺外周孤立小結(jié)節(jié)的診斷價值.吉林醫(yī)學(xué)，2015，36:275.

10 趙守華，劉向陽，張德超，等.70 歲以上老年肺癌患者術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡危險(xiǎn)因素分析.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2006，25:660-663.

11 鄒蘭科，楊偉忠，黎月蓮，等.帶引導(dǎo)針活檢槍經(jīng)皮穿刺肺活檢在肺部病變中的應(yīng)用.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2014，27:3254-3256.

12 龔圣兵，劉楊，夏社芹，等.CT 引導(dǎo)下同軸法經(jīng)皮肺穿刺切割活檢術(shù)的臨床應(yīng)用.臨床肺科雜志，2014，19:2318-2320.

13 潘亞菊.CT 在顱腦疾病診斷中的應(yīng)用.國際放射醫(yī)學(xué)核醫(yī)學(xué)雜志，2012，36:186-188.

14 鄭曦，丁明超，程鋼，等.老年患者肺內(nèi)病變CT 引導(dǎo)下穿刺活檢的應(yīng)用分析.臨床肺科雜志，2009，14:1187-1189.

15 馬秀峰，伊金放，王磊，等.普利賽半自動活檢槍穿刺活檢對乳腺腫物的診斷價值.河北醫(yī)藥，2012，34:2151-2152.