運用后路椎間盤鏡下髓核摘除治療腰椎間盤突出癥的臨床研究＊

解放軍第十醫(yī)院骨科（武威733000） 韓春鳴 常德海 康萬年 丁國建 周 強

腰椎間盤突出癥（LDH）是外科的常見病，它通常是因為腰椎間盤退行性改變或外傷而引起的后髓核突出刺激、壓迫神經(jīng)而產(chǎn)生的包括腰腿放射性疼痛等癥狀的疾?。?］。本研究收集解放軍第十醫(yī)院2012年6月至2014年1月間的140例腰椎間盤突出患者，將其隨機分入后路椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)（MED）組和椎板間開窗髓核摘除手術(shù)治療組，對其手術(shù)效果進行對比研究，報道如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇解放軍第十醫(yī)院2012年6月至2014年1月間的140例腰椎間盤突出癥的患者資料，140例患者都經(jīng)過了臨床、影像檢查并確診為腰椎間盤突出。男性80例，女性60例，年齡20～69歲，平均年齡為50.3±20.8歲，病程自7個月到8年，平均病程為30.1±19.8月。106例患者有正規(guī)保守治療史。140例患者隨機分為實驗組和對照組，分別接受后路椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)治療和椎板間開窗髓核摘除手術(shù)治療，每組各70例患者。兩組性別、年齡、病程和接受過正規(guī)保守治療的人數(shù)等一般情況無顯著差異（P＞0.05），具有可比性

2 手術(shù)方法 對實驗組患者采取硬膜外麻醉，取俯臥位，腹部懸空且保持腰部弓型屈曲姿勢。消毒鋪巾后于體表定位，在擬手術(shù)椎間隙患側(cè)中線旁開1cm插入定位導(dǎo)針。透視證實病變間隙定位準(zhǔn)確后，以導(dǎo)針孔為中心作1.5cm的縱切口，依次切開皮膚、皮下組織及腰背筋膜，建立工作通道連接光學(xué)影像。鏡下顯露成功后，牽開受壓硬膜囊以及神經(jīng)根，十字或環(huán)行切開后縱韌帶，摘除突出的髓核。如果有神經(jīng)根管狹窄現(xiàn)象則通過清除增生方式擴大減壓。采用甲硝唑沖洗椎間隙，分層縫合切口。

對照組患者進行連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，取俯臥位，以病椎為中心，至上下各一椎體，后正中切口。依次切開皮膚、皮下組織、腰背筋膜從患側(cè)剝離椎旁肌切除椎間隙的黃韌帶及部分椎板，用神經(jīng)剝離器和神經(jīng)拉鉤分離保護硬脊膜和神經(jīng)根，切開纖維環(huán)取出退變椎間盤組織，止血并清洗創(chuàng)口后切取開窗面積大小的脂肪片放入硬脊膜和神經(jīng)根周圍，置入引流管，關(guān)閉切口。

3 療效判定 本研究療效評價根據(jù)Macnab評分分為四個等級，優(yōu)：疼痛或麻木癥狀消失，無運動功能受限，恢復(fù)正常工作和活動；良：偶有疼痛，原有癥狀大部分消失，能做體力工作；可：癥狀有所改善，仍有疼痛，不能堅持正常工作；差：癥狀和體征無明顯改善，需進一步治療。

對所有患者于術(shù)前和術(shù)后用Oswestry功能障礙指數(shù)進行問卷測量，由患者對自我功能狀態(tài)進行主觀評價以量化功能障礙并分析MED方法的治療成果。該問卷調(diào)查表共10項，每項6個備選答案，將10項選擇答案得分累加后，計算其占10項最高分合計的百分比，即為Oswestry功能障礙指數(shù)。量表主要包括疼痛、單項功能和個人綜合功能3方面的評定，較為全面。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行獨立樣本t檢驗，實驗數(shù)據(jù)采用±s表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者術(shù)后平均可下床活動天數(shù)、平均住院天數(shù)、平均手術(shù)時間、平均出血量對比 對實驗組和對照組患者接受手術(shù)治療后的平均可下床活動天數(shù)、平均住院天數(shù)、平均手術(shù)時間、平均出血量進行t檢驗，結(jié)果表明實驗組在平均可下床活動天數(shù)、平均住院天數(shù)、平均手術(shù)時間、平均出血量方面優(yōu)于對照組且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具體結(jié)果見表1。

表1 兩組患者術(shù)后平均可下床活動天數(shù)、平均住院天數(shù)、平均手術(shù)時間、平均出血量對比

2 兩組患者Macnab評分 對實驗組和對照組患者術(shù)后的 Macnab評分進行χ2檢驗，實驗組 Macnab優(yōu)良率高于對照組且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝6.78，P＜0.05），具體結(jié)果見表2。兩組患者術(shù)后均沒有血壓、脈搏減低現(xiàn)象，實驗組無切口感染和椎間隙感染等并發(fā)癥發(fā)生，對照組有1例椎間隙感染發(fā)生。

3 兩組患者手術(shù)前后Oswestry功能障礙指數(shù)對實驗組和對照組患者手術(shù)前后的Oswestry功能障礙指數(shù)進行t檢驗，結(jié)果表明實驗組術(shù)前和術(shù)后的Oswestry功能障礙指數(shù)差異具有統(tǒng)計學(xué)（t＝3.85，P＜0.05），對照組術(shù)前和術(shù)后的Oswestry功能障礙指數(shù)差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝1.45，P＞0.05）。

討 論

腰椎間盤突出癥是外科的常見病且是一個持續(xù)加重的不可逆過程。它的主要病理特征就是受壓迫的神經(jīng)根缺血而產(chǎn)生的包括腰腿放射性疼痛或繼發(fā)炎癥等癥狀的疾病。腰椎間盤突出癥診斷明確，當(dāng)今治療腰椎間盤突出癥的手術(shù)主要是開放式手術(shù)減壓與椎間盤切除，但這種手術(shù)方式存在出血量多、危險性大、脊柱破壞多，且對腰椎結(jié)構(gòu)、穩(wěn)定性會產(chǎn)生一些不良影想，更有甚至可造成其他疾病的發(fā)生。在這一形式下，后路椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)技術(shù)得以應(yīng)用于臨床治療并得到不斷發(fā)展。MED手術(shù)廣泛應(yīng)用于腰椎管狹窄等疾病的治療［2］。與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療相比，后路椎間盤鏡下髓核摘除手術(shù)具有傷口小，出血少，臥床時間短，對脊柱損傷小，手術(shù)失敗率低等優(yōu)勢。后路椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)規(guī)避了傳統(tǒng)開放手術(shù)盲目操作和副損傷情況，通過直視合并熒幕放大觀察方式，提升了手術(shù)的精細(xì)度，并縮小了手術(shù)創(chuàng)口，大大減少了術(shù)后感染的可能性。MED手術(shù)在治療腰椎間盤突出癥上有著較好的臨床應(yīng)用價值以及前景［3］。

本研究收集了解放軍第十醫(yī)院2012年6月至2014年1月間的140例MED治療腰椎間盤突出癥和椎板間開窗髓核摘除手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的患者資料，MED患者的平均可下床活動天數(shù)、平均術(shù)后住院時間均明顯小于傳統(tǒng)開放手術(shù)且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，MED組平均手術(shù)時間，平均出血量在，也均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。有5例接受MED治療患者由于術(shù)中出血止血困難轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，考慮與患者椎管過于狹窄或術(shù)者經(jīng)驗不足所造成，如分離炎性粘連經(jīng)驗不足致使硬膜囊撕裂等。MED術(shù)后隨訪的Macnab評分優(yōu)良率為92.9%，高于椎板間開窗髓核摘除手術(shù)治療組的77.14%且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，與國內(nèi)文獻報道相一致［4－7］。MED治療組沒有患者有血壓、脈搏減低現(xiàn)象，無切口感染和椎間隙感染等并發(fā)癥出現(xiàn)。兩組患者的Oswestry功能障礙指數(shù)結(jié)果表明，MED組術(shù)后的Oswestry功能障礙指數(shù)明顯優(yōu)于術(shù)前且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，椎板間開窗髓核摘除手術(shù)治療組的Oswestry功能障礙指數(shù)在術(shù)前和術(shù)后沒有顯著的差別。

效果研究表明，后路椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)通過內(nèi)窺鏡設(shè)置可以更加明確椎間盤切除位置，通過摘除變性髓核組織以減壓，避免神經(jīng)干及血管的損傷，避免切除椎板以保持關(guān)節(jié)完整性，而使療效更好，保護脊柱的穩(wěn)定性使損傷更小且恢復(fù)更快。

盡管后路椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)具有以上種種優(yōu)點，但國內(nèi)外也有神經(jīng)損傷、血管損傷、椎間盤感染、術(shù)后復(fù)發(fā)等不良反應(yīng)的報道。因此，在進行后路椎間盤鏡下髓核摘除手術(shù)時，術(shù)者必須具有豐富的傳統(tǒng)開放手術(shù)的經(jīng)驗，術(shù)前應(yīng)通過影像資料精確定位；術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，并隨時根據(jù)變化調(diào)整手術(shù)工作通道，在出現(xiàn)困難時應(yīng)果斷轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)手術(shù)以減少風(fēng)險和危害；術(shù)后要密切觀察，且應(yīng)按時隨訪。對于一些特殊情況患者，在行后路椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)前應(yīng)考慮到各種突發(fā)情況。

總的來說，MED是目前治療腰椎間盤突出癥的重要手段，其良好的治療效果已經(jīng)得到普遍認(rèn)可，隨著微創(chuàng)技術(shù)的進一步研究深入和發(fā)展，后路椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)有在臨床上進一步使用和推廣的價值及前景。

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